Решение от 19 сентября 2019 г. по делу № А70-13127/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-13127/2019
г. Тюмень
19 сентября 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 12 сентября 2019 года

Решение изготовлено в полном объеме 19 сентября 2019 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Соловьева К.Л., рассмотрев исковое заявление Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» в лице Тюменского кардиологического научного центра - филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Тюменского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 467177,49 рублей, при участии третьего лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, ФИО3 – на основании доверенности,

от ответчика: ФИО4 – на основании доверенности,

от третьего лица: ФИО5 – на основании доверенности,

установил:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» в лице Тюменского кардиологического научного центра - филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением к акционерному обществу Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Тюменского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик) с иском о взыскании платы за медицинскую помощь в экстренной форме, бесплатно оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов в размере 467177,49 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (третье лицо, ТФОМС ТО).

Исковые требования со ссылками на Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) мотивированы неисполнением ответчиком обязательств по оплате оказанных услуг.

Ответчик с исковыми требованиями не согласен, считает, что страховая медицинская организация не вправе собственными решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, при этом пояснило, что при заключении договора, страховой медицинской организации определен объем оказания услуг, подлежащей оплате. Услуги, сверх установленного комиссией объема, оплате в рамках вышеуказанного договора не подлежат.

В судебном заседании представители сторон поддержали правовые позиции, изложенные в иске и отзывах на него, ходатайств и возражений относительно рассмотрения дела по существу не заявили.

Согласно статье 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, за исключением случая, если в соответствии с АПК РФ требуется коллегиальное рассмотрение данного дела.

На основании изложенного, учитывая отсутствие возражений сторон, суд завершил предварительное судебное заседание и продолжил рассмотрение дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Исследовав материалы дела, заслушав участвующих в деле лиц, оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01 января 2015 года между акционерным обществом Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Тюменского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и Федеральным государственным бюджетным научным учреждением «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» в лице Тюменского кардиологического научного центра - филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-27/53омс/15 (далее – договор).

В соответствии с пунктом 1 договора медицинское учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Как пояснил истец, в декабре 2017 года Федеральным государственным бюджетным научным учреждением «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» в лице Тюменского кардиологического научного центра - филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» бесплатно оказана застрахованным лицам медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи по следующему виду медицинской помощи: (1.1.1.27.00.002) коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца (острый и повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и установкой 1-го стента).

Письмом от 26.01.2019 с приложением акта экспертизы на соответствие заказу (заданию) Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» №2778 от 25 января 2018 года счета-фактуры №24_0302 от 04.01.2018 за декабрь 2017 года, ответчик сообщил, что при проведении медико-экономического контроля в период января 2018 года страховой медицинской организацией не приняты к оплате счета на сумму 467177,49 рублей за период декабрь 2017 года в связи с превышением медицинской организацией объемов медицинских услуг.

Согласно приложенному акту, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исключило из оплаты стоимость медицинских услуг, оказанных с превышением объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

Не согласившись с указанным актом, истцом в адрес ответчика направлен протокол разногласий от 09.02.2018 №210.

Письмом от 12.02.2018 №И-126/Р-72/18 ответчик отказался от оплаты медицинской помощи на сумму 467177,49 рублей по причине превышения истцом распределенных объемов в декабре 2017 года.

Письмом от 22.02.2018 №281 истец обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области с просьбой оплатить медицинскую помощь, оказанную бесплатно застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Решением комиссии от 13.03.2018 страховым медицинским организациям поручено в срок до 01 июля 2018 года представить результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, отклоненной от оплаты по результатам медико-экономического контроля, в порядке целевой МЭЭ, при необходимости целевой ЭКМП на предмет установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, обоснованности госпитализации, соблюдения этапности и маршрутизации при оказании медицинской помощи, выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, а также согласовать распределение объемов медицинской помощи, отклоненных ранее по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по результатам контрольных мероприятий страховых медицинских организаций.

Актом медико-экономической экспертизы от 15.06.2018 №720057/2-1 дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Вместе с тем, как пояснил истец, медицинская помощь, бесплатно оказанная в декабре 2017 года застрахованным лицам за счет средств ОМС с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи в размере 467177,49 рублей, по настоящее время АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не оплачена.

В порядке досудебного урегулирования спора, истец обратился в адрес ответчика с претензией, в которой просит оплатить медицинскую помощь в экстренной форме, бесплатно оказанную Тюменским кардиологическим научным центром застрахованным лицам в рамках территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов в размере 467177,49 рублей в срок не позднее тридцати календарных дней со дня получения претензии.

В ответ на претензию, ответчик сообщил истцу об отсутствии у АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» правовых оснований для оплаты медицинской помощи.

В связи с неудовлетворением претензии, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Оценив по правилам ст. 71 АПК РФ спорный договор, суд приходит к выводу о том, что волеизъявление сторон было направлено на заключение между сторонами договора возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ).

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статьям 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организация, территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Как следует из материалов дела, страховой компанией не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Вместе с тем, возражая на исковые требования, ответчик и третье лицо ссылаются на то, что при заключении договора, страховой медицинской организации определен объем оказания услуг, подлежащей оплате, следовательно, услуги, сверх установленного комиссией объема, оплате не полежат.

В силу частей 1, 2 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Рассмотрев доводы отзыва ответчика и третьего лица, суд отмечает следующее.

Как установлено п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. В то же время, согласно пункту 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 3 статьи 11).

Таким образом, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

При этом, прием пациентов в декабре 2017 года, сверх объема утвержденного заказом-заданием медицинской организации осуществлялся по направлениям врачебных комиссий медицинских организаций.

Истец утверждает, что отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов мог повлечь причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. Пунктом 1 статьи 38 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Приложением №1 к Правилам ОМС определены полномочия Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Далее - Комиссия). Согласно п.4 Положения о деятельности Комиссии, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинским организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о деятельности Комиссии Правил ОМС в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н).

Решением Комиссии от 13.03.2018 были выделены объемы, в соответствии с которыми СМО оплатило медицинскую помощь и исключило из оплаты факты оказания помощи сверх объемов. По факту исключения из оплаты медицинских услуг истцу направлялось письмо с рекомендацией обращения в Комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи.

Как установлено п. 6 ст. 14 Закона №326-Ф3 средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. СМО не вправе собственным решением направить целевые средства ОМС на оплату оказанной медицинской помощи, сверх установленных для медицинской организации объемов.

Спорная сумма в размере 467177,49 рублей представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области от 13.03.2018.

Между тем, суд соглашается с доводами истца о том, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования оказание бесплатной медицинской помощи.

Суд отклоняет ссылки ответчика на отсутствие решения Комиссии о выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцу у ТФОМС Тюменской области, поскольку превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный правовой подход соответствуют выводам, изложенным в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218, и учтен судом в целях формирования принципа единообразия судебной практики.

Поскольку истец выполнил, принятые на себя обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи, в оказании которой он отказать не вправе, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу ст. 781 ГК РФ и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-27/53омс/15 от 01.01.2015.

При таких обстоятельствах, учитывая, что размер превышающий объем предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области от 13.03.2018, не оспаривается, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

Судебные расходы по уплате госпошлины суд в соответствии с требованиями ст. 110 АПК РФ относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Тюменского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» в лице Тюменского кардиологического научного центра - филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» сумму основного долга в размере 467177,49 рублей, расходы по оплате госпошлины в размере 12344 рублей.

Выдать исполнительный лист после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия путем подачи жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Соловьев К.Л.