Решение от 20 мая 2019 г. по делу № А67-315/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А67- 315/2019
г. Томск
21 мая 2019 года
17 мая 2019 года оглашена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Д.А. Гребенникова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 4 269 371,03 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2019 (до перерыва), ФИО3 по доверенности от 05.04.2019 (после перерыва),

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 20.03.2019,

от третьего лица – ФИО5 по дов. от 29.12.2018 г.,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М) о взыскании части задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период апрель-август 2018 года.

Определением суда от 23.01.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области.

В ходе рассмотрения спора в порядке упрощенного производства истец увеличил размер исковых требований до 6 784 213,56 руб.

Определением от 13.02.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца представил заявление об уменьшении исковых требований по настоящему делу до 6 687 116,35 руб. Уменьшение исковых требований принято протокольным определением от 17.05.2019. Дело рассматривается во вновь заявленном размере.

Представитель истца в судебном заседании представил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 2 417 745,32 руб. по актам в отношении 84 застрахованных лиц.

Данное требование было выделено в отдельное производство, настоящем деле рассматривается требование о взыскании 4 269 371,03 руб.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав, что общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011г. №79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее -Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н. В соответствии с п.5.2.2. Приказа ФФОМС №79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. Территориальным фондом ОМС Томской области был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС №79 и Приказа Минздравсоцразвития России №29н, что закреплено приказом ТФОМС Томской области от 10.03.2015 № 56 «Об утверждении Требований к информации, предоставляемой в электронном виде, в том числе по каналам связи и на отчуждаемых носителях». В нарушение п.5.13 Договора, а также положений указанных выше нормативных документов, реестры счетов за оказанную с апреля по август 2018 года медицинскую помощь были представлены ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в филиал АО «МАКС-М» в г.Томске на бумажном носителе, без прохождения первичной автоматизированной обработки ТФОМС Томской области. Данное обстоятельство является препятствием для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, т.к. участники обязательного медицинского страхования обязаны строго руководствоваться действующими в данной сфере нормативно-правовыми актами. Кроме того, данное обстоятельство в свою очередь не позволяет филиалу АО «МАКС-М» в г. Томске исполнить свое обязательство по проведению контроля оказанной медицинской помощи и представить в ТФОМС отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансового документа, являющегося основанием для финансирования страховой медицинской организации со стороны ТФОМС Томской области. Учитывая, что в силу п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и, что предусмотренные договором обязательства не были исполнены ООО «ЦСМ Клиника Больничная», оснований для оплаты затрат медицинской организации в соответствии с п. 2.2 договора не имелось. Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а «О создании комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области» в целях формирования и разработки Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области, руководствуясь Федеральным законом 326-ФЗ, в соответствии с Правилами ОМС создана комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области и утвержден ее состав. Согласно пп.2 п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. Правилами ОМС, комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. Нарушая действующее в системе ОМС законодательство, условия Договора, обращаясь в судебном порядке за взысканием средств Истец злоупотребляет правом, ставит под сомнение обоснованность независимых комиссионных решений. Объемы медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре, установленные для Истца на 2018 год в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Томской области от 30.12.2018 составили 68 законченных случаев (в т.ч. 12 з.с. ВМП) на сумму 3 337 800 руб. (в т.ч. ВМП - 926 700 руб.). Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Томской области от 31.01.2019 утверждена окончательная редакция распределения объёмов плановой медицинской помощи. Плановые объёмы медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре составили 75 законченных случаев на сумму 3 951 400 руб. (в т.ч. 20 з.с. ВМП на сумму 1 444 700 руб.) Истцом в спорный период 2018 года был перевыполнен объем услуг, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Томской области. Ответчиком оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов, что Истцов не оспаривается. (л.д.12-132, т.1). Ответчик представил дополнительные пояснения о том, что 11 случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи не были предъявлены в установленном порядке.

Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией в соответствии с нормативно правовыми актами и с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации (л.д. 117-121, т.1).

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанным в иске.

Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения исковых требований возражали по доводам, указанным в исковом заявлении.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (л.д. 19-23, т.1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 4 269 371,03 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую за апрель-август 2018 года

02.11.2018 года истец обратился к ответчику с претензией исх. № 48 (л.д. 15, т.1), в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в апрель-августе 2018года.

Ответчиком письмом от 20.11.2018 №2399 в удовлетворении претензии отказано (л.д. 16-17, т.1)

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом услуг на сумму 4 269 371,03 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен.

Третье лицо при проведении проверки подтвердило факт оказания услуг на сумму, указанную в исковом заявлении.

Превышение планового объема медицинской помощи, несвоевременное предъявление к оплате отдельных услуг не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 ГК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

С учетом увеличения исковых требований с ответчика подлежит взысканию в доход федерального бюджета госпошлина в размере 42 346,86 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-175 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 4 269 371,03 руб. основного долга, 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины, всего взыскать 4 271 371,03 руб.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в доход федерального бюджета 42 346,86 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья Д.А. Гребенников