Решение от 11 января 2023 г. по делу № А31-5642/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-5642/2021
г. Кострома
11 января 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 10 января 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 11 января 2023 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – Сухонос И.М., паспорт, протокол собрания от 21.12.2020;

от ответчика – не явился;

от третьего лица: не явился,

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «ЛДЦ МИБС - Кострома», ИНН <***>, ОГРН <***>, к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, ИНН <***>, ОГРН <***>, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, третье лицо - ТФОМС по Костромской области, о взыскании задолженности в размере 401 265 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2019 от 29.12.2018, и приложенные к нему документы,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ЛДЦ МИБС - Кострома» (далее – ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома», медицинская организация, истец), обратилось в суд с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – страховая компания, ответчик), г. Кострома, о взыскании задолженности в размере 401 265 рублей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2019 от 29.12.2018.

Суд привлек к участию в судебном разбирательстве в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома.

Третье лицо и ответчик, извещенное о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, в суд не явилось. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствии представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области и ООО «Капитал медицинское страхование».

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» получило от ООО «Капитал медицинское страхование» акты медико-экономического контроля от 05.01.2021 № 1158700, от 05.01.2021 № 1158701, от 05.01.2021 № 1158704 по счетам от 30.12.2020 №№ 139, 141, от 31.12.2020 № 150. Страховой организацией отказано в оплате на сумму 401 265 рублей в связи с тем, что данная помощь оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

Медицинской организацией в адрес страховой компании была направлена претензия с требованием оплаты затрат по оказанной медицинской помощи, на которую ответчик ответа не направил.

Полагая, что отказ в оплате страховых случаев по указанному основанию необоснованным, ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» обратилось с исковым заявлением в суд к ООО «Капитал медицинское страхование».

В представленном отзыве ООО «Капитал медицинское страхование» исковые требования не признало. Полагает, что страховая компания не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

29.12.2018 между ООО «Капитал медицинское страхование» и ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2019 (далее – договор) согласно пункту 1 которого истец (медицинская организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая компания) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.2 договора ответчик также обязался до 30 числа месяца включительно направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Истец в апреле, марте и декабре 2020 года оказал медицинские услуги, направив ответчику счета для оплаты от 30.12.2020 № 139 на сумму 81900 рублей, от 30.12.2020 № 141 на сумму 12600 рублей, от 31.12.2020 № 150 на сумму 483039 рублей.

При проведении медико-экономического контроля страховая компания отклонила от оплаты медицинских услуг, оказанных ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» пациентам по обязательному медицинскому страхованию в количестве 110 случаем на сумму 401265 рублей (по акту медико-экономического контроля от 05.01.2021 № 1158700 отказ на сумму 52500 рублей, по акту медико-экономического контроля от 05.01.2021 № 1158701 отказ на сумму 12600 рублей, по акту медико-экономического контроля от 05.01.2021 № 1158704 отказ на сумму 336165 рублей).

Получив отказ от страховой компании в оплате оказанной медицинской помощи, медицинская организация направила страховой компании претензию, на которую ответ не получила.

ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» обратилось с исковым заявлением в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы истца, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в спорный период) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, не противоречит Закону об ОМС.

Согласно пункту 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Как следует из материалов дела и истцом не оспаривается, в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В свою очередь, страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018 № 449906/2019 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Учитывая изложенное, у ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» отсутствовали правовые основания для истребования с ООО «Капитал медицинское страхование» спорной суммы.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья Л.А. Максименко