Решение от 27 сентября 2017 г. по делу № А40-53675/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. Москва Дело № А40-53675/17-143-494

«27» сентября 2017 г.

Резолютивная часть решения объявлена «22» сентября 2017 г.

Полный текст решения изготовлен «27» сентября 2017 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

Судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

АО «МЕДТОРГСЕВИС» (ИНН <***>, 143402, МО, <...>) к АО ВТБ «Медицина» (115432, <...>) 3-е лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РеспубликиДагестан (367008, <...> а) о взыскании 4.960.439 руб. 05 коп.

при участии:

от истца: ФИО2, дов. от 14.11.2016

от ответчика: ФИО3, дов. № 200 от 22.07.2017

от 3-го лица: ФИО4, дов. №144, от 05.12.2016г.,У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 4 960 439,05 руб.

В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что ответчик ненадлежащим образом исполнил принятые на себя обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.08.2016 № 194, поскольку в ноябре 2016 года филиалами АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в Республике Дагестан (Кизляр, Хасавюрт, Дербент) было оказано 363 медицинских услуги по гемодиализу на сумму 2 185 241,85 руб., из них оплачено только 234 777,80 руб., а в декабре 2016 года было оказано 594 медицинских услуги по гемодиализу на сумму 3 575 850,30 руб., из них оплачено на сумму 565 884,30 руб.

Ответчик представил отзыв на иск, по доводам которого против удовлетворения исковых требований возражал.

Истец представил возражения на отзыв, поддержал исковые требования в полном объеме.

Третье лицо представило отзыв и письменные объяснения в порядке ст. 81 АПК РФ, поддержало правовую позицию ответчика.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил, что исковые требования не подлежат удовлетворению исходя при этом из следующего.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 11 ст. 39 и ч. 19 ст. 38 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Как следует из материалов дела, во исполнение ст. 39 Закона об ОМС между АО «МЕДТОРГСЕРВИС» и ООО ВТБ Медицина заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №194 от 12.08.2016 .

Предметом Договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В силу п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из Договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Заключая Договор, истец с данными условиями согласился, и тем самым признал за ответчиком право на применение санкционных мер (приложение № 3 к Договору).

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора.

В соответствии с п. 6 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочиями издавать нормативные правовые акты и методические указания в сфере ОМС наделен ФФОМС.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определен приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту - Порядок организации контроля).

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об ОМС, п. 7 Порядка организации контроля в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, проводится медико-экономический контроль.

При медико-экономическом контроле, в частности, проводится проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС.

Информационное взаимодействие между участниками ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 (далее - Порядок №79). Данным правовым актом установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона об ОМС).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался Истец в соответствии с пунктом 5.8 Договора, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н (далее - Порядок №29н).

В соответствии с п. 32 Порядка №29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС (далее - ТФОМС), который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи (п. 33 Порядка №29н). Аналогичное требование содержится в п. 1 таблицы 24 Порядка №79).

Согласно п. 38 Порядка №29н обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и ФФОМС в целях ведения персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиям по защите персональных данных.

ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка №29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка №79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. С Порядка №29н, п. 3 таблицы 24 Порядка №79) вместе с реестром счетов и счетами i-оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медициною помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказе Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС) с учетом представленных на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 35 Порядка №29н, п. 3 таблицы 24 Порядка №79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии с п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации контроля.

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в ТФОМС и медицинскую организацию (пункт 56 Порядка организации контроля).

Так, вышеприведенными нормами предусмотрено предоставление реестров счетов в страховую медицинскую организацию для оплаты медицинской помощи только после прохождения на уровне территориального фонда автоматизированной обработки реестров счетов, что истцом сделано не было.

В соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС и Приложением №1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе: распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о Комиссии). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о Комиссии)

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государством объемов медицинской помощи в рамках, имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 123 Правил ОМС и согласно Договору, оплата за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по Территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, т.е. рублях.

Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 26 декабря 2016 года №8 ООО ВТБ Медицина» установлена сумма для оплаты АО «МЕДТОРГСЕРВИС в ноябре 2016 года в размере 234 778 руб., в декабре 2016 года в размере сверх 565 875,30 руб.

Таким образом, ООО ВТБ Медицина не имело правовых оснований для оплаты медицинских услуг, оказанных АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в спорные месяцы в размере, превышающем суммы, установленные Комиссией.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (п.2.2 Договора). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приложением № 3 к Договору.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пп. 5 п. 9 Порядка организации контроля, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Исходя из ч. 9 и 10 ст. 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Учитывая вышеизложенное, на ответчика возложена обязанность устанавливать превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п. 5:3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 3 к Договору, Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2016 год предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

АО «МЕДТОРГСЕРВИС», в соответствии с поданным в ТФОМС РД Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан, в силу пп. 3 п. 2 ст. 9 Закона об ОМС является участником ОМС. Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан (Протокол заседания от 26 декабря 2016 года № 8) был установлен объем финансовых средств ООО ВТБ Медицина для оплаты медицинской помощи оказанной АО «МЕДТОРГСЕРВИС» в ноябре 2016г. в размере 234 778,00 руб., в декабре 2016г. в размере 565 875,3 руб.

Согласно п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 3 к Договору, Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2016 год предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом в установленном законом порядке не оспорено.

За ноябрь 2016 года истец предъявил к оплате ответчику счет №011 от 01.12.2016 на сумму 319 057,35 руб.

На основании Акта медико-экономического контроля №213 от 25.12.2016 исключено из оплаты 84 279 руб., в связи с выявлением дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы).

Таким образом, ответчик обоснованно удержал сумму 84 279 руб. на основании Акта медико-экономического контроля и произвел оплату оказанных медицинских услуг за ноябрь 2016 года в размере 234 778 руб.

На сумму 1 866 184,50 руб. истец предоставил документы на бумажном носителе, в связи с чем, технически невозможно провести первичный обязательный автоматизированный медико-экономический контроль, посредством которого устанавливается реальный объем оказанной медицинской помощи, подлежащий оплате.

За декабрь 2016 года истец предъявил к оплате ответчику счет №01 от 10.01.2017 на сумму 565 875,3 руб. По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушений при оказании медицинских услуг не выявлено.

На сумму 3 009 975 руб. Истец предоставил документы на бумажном носителе, в связи с чем, технически невозможно провести первичный обязательный автоматизированный медико-экономический контроль, посредством которого устанавливается реальный объем оказанной медицинской помощи, подлежащий оплате.

Так, ответчиком произведена оплата оказанных медицинских услуг за декабрь 2016 года истцу в размере 565 875,3 руб.

Учитывая вышеизложенное, ответчик надлежащим образом исполнил договорные обязательства по оплате оказанной медицинской помощи, в рамках объемов, утвержденных решением ТФОМС РД решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан и в рамках целевых денежных средств, выделенных ТФОМС РД.

По совокупности заявленных сторонами доводов и возражений, основываясь на всестороннем изучении представленных в материалы дела доказательств, суд пришёл к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Судебные расходы полежат отнесению на истца в соответствии со ст. ст. 101, 102, 110 АПК РФ.

На основании ст. ст. 8, 10, 11, 12, 408 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 9, 65, 70, 71, 75, 81, 102, 110, 156, 167-171, 176, 181 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

СУДЬЯ: О.С. Гедрайтис