Решение от 28 мая 2020 г. по делу № А67-1697/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 1697/2020

28.05.2020 (резолютивная часть объявлена 21.05.2020)

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Идрисовой С.З., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» к ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» о взыскании 304 869,97 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 18.01.2019 (до 01.02.2021), паспорт, диплом о высшем юридическом образовании (копия в материалах дела),

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020 (до 31.12.2020), паспорт, диплом о высшем юридическом образовании (копия в материалах дела),

установил:

04.03.2020 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в суд с иском, уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании с ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» 304 869,97 руб. штрафа по результатам медико-экономического контроля за исполнением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 0026/2013 (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, указав, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Томским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Представитель ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» указал, что размер штрафов и правомерность их взыскания не оспаривает.

Заслушав сторон, исследовав материалы дела, суд считает заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

01.01.2013 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация, страховая организация) и ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» (медицинская организация) заключен типовой договор № 0026/2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

Пунктами 2.1, 2.2 договора № 0026/2013 от 01.01.2013 предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе: получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно п.4.1 договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» обязано представлять АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в том числе, сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии) (п.5.4 договора).

Согласно п.6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

По итогам экспертиз контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича», проведенным специалистами Томского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций.

По факту проведения экспертиз истцом в дело представлены акты контроля (акты медико-экономической экспертизы страхового случая), в которых указаны основания для применения штрафа и размер, предусмотренный Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017, на 2018 год от 22.12.2017, утвержденными соответствующей комиссией.

Впоследствии на основании актов медико-экономической экспертизы страхового случая истцом ответчику выданы предписания об уплате штрафов на общую сумму 378 997,97 руб.

Ссылаясь на то, что акты контроля ответчиком не оспорены в порядке, установленном приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, предписания об оплате штрафов в связи с выявленными нарушениями не исполнены, истец по каждому предписанию направил ответчику претензию с требованиями об оплате штрафов на общую сумму 378 997,97 руб.

В связи с неисполнением ответчиком претензий в добровольном порядке, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с настоящим иском.

В силу ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Согласно ст.8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.

В соответствии п.1 ст.39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно ч.2 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из ч.9 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании ч.10 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу ч.2 ст.41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 Порядка № 230 медико-экономический контроль в соответствии с пунктом 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 66 Порядка № 230).

Обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, подтверждены материалами дела согласно ч.1 ст.65 АПК РФ. Ответчик указанные обстоятельства не оспорил, возражений на требования истца не представил. Заявленные требования в судебном заседании признаны представителем ответчика.

Исследовав и оценив в порядке ст.71 АПК РФ представленные в дело доказательства, с учетом отсутствия возражений ответчика против иска, суд установил, что ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича» допущены нарушения условий названного договора, которые выявлены по результатам соответствующих экспертиз, что не оспаривается ответчиком.

Представленный истцом расчет взыскиваемой суммы судом проверен, принят. Ответчик расчет истца не оспорил.

Доказательств оплаты сумм штрафа во взыскиваемом размере ответчик не представил. С учетом изложенного, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

При обращении в суд с исковым заявлением АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплачена государственная пошлина в размере 10 580 руб. исходя из размера первоначально заявленных требований (378 997,97 руб.). В ходе рассмотрения дела АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уменьшило исковые требования до 304 869,97 руб. Государственная пошлина, подлежащая уплате исходя из уточненного размера исковых требований, составляет 9 097 руб.

Следовательно, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 9 097 руб. Государственная пошлина в размере 1 483 руб., уплаченная по платежному поручению №4939 от 11.11.2019, подлежит возврату АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 9, 16, 64, 65, 71, 110, 112, 167 – 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

взыскать с областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3 им.Б.И.Альперовича» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 634045, <...>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 107045, <...>) 304 869,97 руб. долга, 9 097 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 313 966,97 руб.

Возвратить АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 107045, <...>) из федерального бюджета 1 483 руб. излишне уплаченной государственной пошлины по платежному поручению №4939 от 11.11.2019.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья С.З. Идрисова