Решение от 6 июля 2020 г. по делу № А31-8872/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-8872/2019
г. Кострома
06 июля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 06 июля 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме о взыскании задолженности в размере 49253 руб. 30 коп.,

третьи лица: ОГБУЗ «Судиславская районная больница», ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №2»,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 09.01.2020;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.01.2020 №39;

от3-х лиц: не явились,

установил:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме о взыскании задолженности в размере 49253 руб. 30 коп.

Третьи лица явку представителей не обеспечили.

Представитель истца поддержал требования, ответчик - доводы отзыва.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» (далее - Учреждение) получен акт № 74231 от 21.03.2019 медико - экономического контроля. В соответствии с актом сумма неоплаты по программе ОМС, за пациента (№ полиса ОМС 4449240868000095), проходившего лечение в Учреждении с 31.12.2018 по 16.01.2018, составила 23585 руб. 23 коп. Изначально указанный акт поступил в Учреждение посредством электронной почты. С сопроводительным письмом акт поступил только 05.04.2019.

Не согласившись с указанным актом, Учреждение обратилось в ТФОМС с претензией в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС № 230).

ТФОМС по Костромской области вынес решение по претензии медицинской организации № 47 от 17 апреля 2019 года, указав, что по результатам медико-экономического контроля оплате не подлежат все случаи оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара при пересечении или совпадении сроков лечения. Решение об оплате принимается страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы.

Страховой медицинской организации филиалу АО «Макс-М» предложено провести медико-экономическую экспертизу по указанному случаю и представить соответствующие изменения в сведения персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в установленном порядке. Указанные действия АО «МАКС-М» не выполнены.

Также Учреждением получен акт № 74236 от 21.03.2019 медико-экономического контроля. В соответствии с актом сумма неоплаты по программе ОМС за пациента (№ полиса ОМС 4475350875000025), проходившего лечение в Учреждении с 29.01.2019 по 11.02.2019, составила 25668 руб. 07 коп.

Изначально указанный акт поступил в Учреждение посредством электронной почты. С сопроводительным письмом акт поступил только 05.04.2019.

Не согласившись с указанным актом, Учреждение направляло в адрес Ответчика претензию от 28.03.2019 № 1232 о необходимости проведения медико-экономической экспертизы по данному случаю, поскольку аналогичные рекомендации давались ТФОМС Костромской области по аналогичному случаю. Ответа на претензию не последовало.

Кроме того, в адрес ответчика направлено две досудебные претензии о необходимости оплаты Учреждению стоимости лечения пациента (№ полиса ОМС 4475350875000025) на общую сумму 25668 руб. 07 коп. и стоимости лечения пациента (№ полиса ОМС 4449240868000095) на общую сумму 23585 руб. 23 коп. Ответа на досудебные претензии от ответчика не последовало, оплата до настоящего времени не поступила.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Частью 2 вышеназванной статьи предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как установлено материалами дела, 31 декабря 2015 года между Учреждением и АО «МАКС-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/<***> (действует в редакциях в соответствии с дополнительными соглашениями) (далее — договор). Предмет договора совпадает с нормами права, указанными в части 1, 2 статьи 39 Закона № 326 - ФЗ.

В соответствии с пунктом 3.1 договора Учреждение вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам (пункт 4.1 договора).

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 договора Учреждение обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь.

Данные положения договора полностью соответствуют действующему законодательству.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

-государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

-создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-Ф3 предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Между тем, каких-либо претензий к Учреждению по качеству оказания медицинской помощи по вышеуказанным пациентам не предъявлено.

По своей правовой природе договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются договором возмездного оказания услуг. Положениями части 8 статьи 14 Закона №326-Ф3 установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. В силу статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

Таким образом, страховая медицинская организация АО «МАКС-М», не проведя медико - экономическую экспертизу, незаконно не оплатила Учреждению стоимость лечения пациента (№ полиса ОМС 4475350875000025) в размере 25668 руб. 07 коп. при отсутствий доказательств каких-либо нарушений со стороны Учреждения относительно качества оказанной медицинской помощи, либо факта неоказания медицинской помощи, и стоимость лечения пациента (№ полиса ОМС 4449240868000095), проходившего лечение в Учреждении с 31.12.2018 по 16.01.2018, в сумме 23585 руб. 23 коп.

Как указала в отзыве страховая медицинская организация, актами медико-экономического контроля №№ 74236 и 74231 по спорным случаям установлено пересечение сроков лечения в медицинских организациях по этим двум случаям:

- с ОГБУЗ ФИО4 29.12.2018 – 01.01.2019, в медицинское учериждение истца – 31.12.2018 – 16.01.2019;

- с ОГБУЗ ОБКО №2 23.01.2019 – 30.01.2019, в медицинское учериждение истца – 29.01.2019 – 11.02.2019.

В связи с указанными обстоятельствами оплата указанных случае отклонена по коду дефекта 5.7.5, поскольку один и тот же пациент не может одновременно лечиться в условиях круглосуточного стационара в разных медицинских организациях.

Пунктом 5.7.5 Приложения N 8 к приказу N 230 определено в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи - включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи).

С учетом положений указанных выше норм, суд приходит к выводу, что в указанном пункте речь идет об одномоментном оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля.

Областное государственное учреждение здравоохранения «Судиславская районная больница» в представленном отзыве подтвердило выписку пациента 31.12.2018, а не 01.01.2019, как было ошибочно зафиксировано в медицинской карте.

Также в материалы дела представлены доказательства того, что пациент (№ полиса ОМС 4475350875000025) поступил в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» 29.01.2019 в 16.44, что зафиксировано в Журнале госпитализации и отказов в госпитализации ф. <***>/3. При этом пациент поступил в медицинское учреждение истца на скорой помощи. Вызов скорой медицинской помощи зафиксирован в журнале записи вызовов ОГБУЗ «Костромская областная станция скорой медицинской помощи и МК», вызов поступил в 15.24 29.01.2019 по домашнему адресу пациента, а не по адресу другого медицинского учреждения, вызов осуществлен лично пациентом. Следовательно, пациент (№ полиса ОМС 4475350875000025) не мог находиться 30.01.2020 в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №2».

Таким образом, факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Поскольку медицинская помощь оказана заявителем гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлены, требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в размере 23585 руб. 23 коп. за пациента (№ полиса ОМС 4449240868000095), проходившего лечение с 31.12.2018 по 16.01.2018, в размере 25668 руб. 07 коп. за пациента (№ полиса ОМС 4475350875000025), проходившего лечение с 29.01.2019 по 11.02.2019.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л :

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 115184, <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 17.10.1994 администрацией Государственное учреждение Московская регистрационная палата, адрес филиала: 156013, <...>, в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 156013, <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 22.08.1994 Администрацией Свердловского района Костромской области, 49253 руб. 30 коп. задолженности по договору от 31.12.2015 № 44-01-16/<***>.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья О.Л. Байбородин