Решение от 28 мая 2018 г. по делу № А29-8424/2017

101/2018-44096(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А29-8424/2017
28 мая 2018 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 23 мая 2018 года, полный текст решения изготовлен 28 мая 2018 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Войнова С.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании денежных средств, при участии:

от истца: ФИО2 по доверенности от 14.03.2018 № 05/21, ФИО3 по доверенности от 18.01.2018 № 4

от ответчика: ФИО4 по доверенности от 25.01.2018, ФИО5 по доверенности от 25.01.2018,

от третьего лица: ФИО6 по доверенности от 20.12.2017 № 37/17, установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» (далее - ГБУЗ РК «КРКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина», ответчик) о взыскании средств, затраченных на оказании услуг, включенных в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования, и снятых с оплаты в период с 01.01.2016 по 31.12.2016 в объеме 508 случаев на общую сумму 19 182 006 руб.

По итогам проведенных ответчиком медико-экономической экспертизы и

экспертизы качества медицинской помощи истец заявлением от 21.05.2018 уменьшил сумму исковых требований до 18716736 руб. 13 коп.

Согласно ч. 1 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований. С учетом изложенного, суд принимает заявленное истцом уточнение иска.

Представитель истца в судебном заседании уточненные требования поддержал.

Представитель ответчика просил в удовлетворении исковых требований отказать, в отзыве на иск и дополнении к нему (т. 1 л.д. 140-145, т. 2 л.д. 39-42) указал, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствие с заключенным договором ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь в указанных пределах и не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных объемов.

Представитель третьего лица в отзыве на иск (т. 2 л.д. 78-81) поддержал позицию ответчика, указав, что обязательства сторон по договору исполнены, требования истца выходят за пределы обязательств ответчика в рамках заключенного договора.

Изучив материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав доводы представителей участвующих в деле лиц, арбитражным судом установлено следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «КРКБ» (организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с учетом дополнительных соглашений от 01.01.2015 № 1, от 01.12.2015 № 2, от 08.12.2015 № 3, от 22.04.2016 № 4, от 28.11.2016 № 5, от 12.01.2017 № 6 заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 14-37), по условиям п. 1 которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора определен сторонами в п.п. 9, 10 договора, согласно которым договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Документы, свидетельствующие о намерении сторон расторгнуть или изменить договор, в материалах дела отсутствуют, следовательно, договор от 01.01.2015 № 1 является действующим в спорный период.

Согласно п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 договора).

Во исполнение договора от 01.01.2015 № 1 ГБУЗ РК «КРКБ» в период с 01.01.2016 по 31.12.2016 оказало услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.

Однако, актом № 110060/4568 от 26.12.2016 медико-экономического контроля счета № 1 от 21.12.2016 (т. 1 л.д. 38-46) ООО «РГС-Медицина» отказало истцу в оплате на сумму 19156382 руб. 80 коп. по причине включения в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС.

28.12.2016 г. ГБУЗ РК «КРКБ» направило претензию ООО «РГС- Медицина», потребовав произвести оплату услуг в полном объеме (т. 1 л.д. 49).

Отсутствие оплаты услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Вместе с тем, положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -

Закон об обязательном медицинском страховании) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 9 Закона об обязательном медицинском страховании субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона об обязательном медицинском страховании права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую скорую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, следовательно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных

услуг.

Суд учитывает, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи, основанием для частичного отказа в оплате послужило превышение объемов оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Однако данный повод для отказа в оплате не может быть признан обоснованным, поскольку не исключает обязанность ответчика по оплате медицинских услуг, оказанных истцом застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 1 п. 1 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В то же время, в соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 81 Закона об основах охраны здоровья граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11

Закона об основах охраны здоровья граждан и п. 2 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из изложенного, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи, в том числе скорой помощи, в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Следовательно, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд также отмечает, что страховая медицинская организация, осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана не только контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Кроме того, согласно п. 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В п. 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В рассматриваемом случае ответчиком были проведены медико- экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев, с результатами которых истец согласился, уменьшив размер исковых требований.

Ответчик и третье лицо с объёмом и качеством оказанных медицинских услуг согласны, спора по сумме (18716736 руб. 13 коп.), предъявленной с учетом уточненных требований истцом ко взысканию между сторонами нет.

При таких обстоятельствах, суд считает доводы ответчика и третьего лица необоснованными, а требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном размере.

В силу ст. 110 АПК РФ расходы истца по уплате госпошлины относятся на

ответчика. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату плательщику из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах- Медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 18833320 руб. 13 коп., в том числе: 18716736 руб. 13 коп. задолженности и 116584 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) из федерального бюджета 2326 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления текста решения в полном объеме.

Судья С.А. Войнов