Решение от 23 апреля 2021 г. по делу № А45-33175/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-33175/2020
г. Новосибирск
23 апреля 2021года
Резолютивная часть решения объявлена 21 апреля 2021 года

Полный текст решения изготовлен 23 апреля 2021 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Лузаревой И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев дело по иску акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед», г. Москва, ИНН: <***>

к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие», г. Тогучин, ИНН: <***>

о взыскании 370 332 рублей 00 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности № Д-535/2020 от 25.12.2020 (диплом ДВС 1738875 от 22.03.2003), паспорт,

от ответчика: ФИО3 - директор, паспорт,

установил:

акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – АО СК «Согаз-Мед») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (далее – ООО «МЦ «Доверие») о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №159 от 01.01.2019 в размере 370 332 рублей 00 копеек.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, считает, что представленные в дело доказательства, медико-экономические экспертизы (МЭЭ) (целевые и плановые), акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6 и 4.6.1, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч.8 ст.39 Закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. При этом, по мнению ответчика, характер нарушений, указанных под кодами 4.6 и 4.6.1, свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической) деятельности, а не медицинской деятельности.

Истец на удовлетворении предъявленных требований настаивает, полагая доказанным по делу обстоятельства, на основании которых предъявлены исковые требования.

Материалами дела установлено следующее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) между ООО «Медицинский центр «Доверие» (далее - медицинская организация) и ООО «ВТБ Медицинское страхование»», реорганизованным 26.03.2020 в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - СМО) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 159 от 01.01.2019, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относится к категории двусторонних, возмездных договоров в пользу третьего лица (застрахованного гражданина).

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 2.2. договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок контроля, установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный N 19614) (далее - Приказ №230).

В соответствии с п. 5.1, 5.2 Приказа 230 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом №230 форме, в соответствии со ст. 40 ФЗ №326-Ф3 являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона №326-ФЗ, Договором и приложением №8 к Приказу №230 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. № 158н (далее -Правила ОМС).

Размеры штрафов, согласно пункту 130 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении №8 к Приказу №230, применяемых к медицинским организациям на территории Новосибирской области по медицинской помощи, оказанной в 2019 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашениям в сфере обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области от 29.12.2020.

Экспертами истца были проведены медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной ООО МЦ «Доверие» района в период с 09.01.2019 по 13.05.2019, в результате которых выявлены следующие нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций.

№ п/п

№ предписания об уплате штрафа

№ акта МЭЭ

№ акта ЭКМП

Код дефекта

Дата предписания

Сумма штрафа

1
2371

249195/674/2/42/10

4.6

14.07.2020

2916,00

2
2372

249195/674/2/42/11

4.6

14.07.2020

2916,00

3
2373

249195/674/2/42/13

4.6

14.07.2020

2916,00

4
2374

249195/674/2/42/14

4.6

14.07.2020

2916,00

5
2375

249195/674/2/42/15

4.6

14.07.2020

2916,00

6
2376

249195/674/2/42/16

4.6

14.07.2020

2916,00

7
2377

249195/674/2/42/17

4.6

14.07.2020

2916,00

8
2378

249195/674/2/42/18

4.6

14.07.2020

2916,00

9
2379

249195/674/2/42/19

4.6

14.07.2020

2916,00

10

2380

249195/674/2/42/20

4.6

14.07.2020

2916,00

11

2381

249195/674/2/42/21

4.6

14.07.2020

2916,00

12

2382

249195/674/2/42/22

4.6

14.07.2020

2916,00

13

2383

249195/674/2/42/24

4.6

14.07.2020

2916,00

14

2384

249195/674/2/42/26

4.6

14.07.2020

2916,00

15

2385

249195/674/2/42/27

4.6

14.07.2020

2916,00

16

2386

249195/674/2/42/28

4.6

14.07.2020

2916,00

17

2387

249195/674/2/42/29

4.6

14.07.2020

2916,00

18

2388

249195/674/2/42/30

4.6

14.07.2020

2916,00

19

2389

249195/674/2/42/31

4.6

14.07.2020

2916,00

20

2390

249195/674/2/42/32

4.6

14.07.2020

2916,00

21

2391

249195/674/2/42/33

4.6

14.07.2020

2916,00

22

2392

249195/674/2/42/34

4.6

14.07.2020

2916,00

23

2393

249195/674/2/42/35

4.6

14.07.2020

2916,00

24

2394

249195/674/2/42/39

4.6

14.07.2020

2916,00

25

2395

249195/674/2/42/40

4.6

14.07.2020

2916,00

26

2396

249195/674/2/42/41

4.6

14.07.2020

2916,00

27

2397

249195/674/2/42/43

4.6

14.07.2020

2916,00

28

2398

249195/674/2/42/44

4.6

14.07.2020

2916,00

29

2399

249195/674/2/42/46

4.6

14.07.2020

2916,00

30

2400

249195/674/2/42/47

4.6

14.07.2020

2916,00

31

2401

249195/674/2/42/48

4.6

14.07.2020

2916,00

32

2402

249195/674/2/42/49

4.6

14.07.2020

2916,00

33

2403

249195/674/2/42/50

4.6

14.07.2020

2916,00

34

2404

249195/674/2/42/51

4.6

14.07.2020

2916,00

35

2405

249195/674/2/42/52

4.6

14.07.2020

2916,00

36

2406

249195/674/2/42/53

4.6

14.07.2020

2916,00

37

2407

249195/674/2/42/56

4.6

14.07.2020

2916,00

38

2408

249195/674/2/42/57

4.6

14.07.2020

2916,00

39

2409

249195/674/2/42/59

4.6

14.07.2020

2916,00

40

2410

249195/674/2/42/60

4.6

14.07.2020

2916,00

41

2411

249195/674/2/42/61

4.6

14.07.2020

2916,00

42

2412

249195/674/2/42/62

4.6

14.07.2020

2916,00

43

2413

249195/674/2/42/63

4.6

14.07.2020

2916,00

44

2414

249195/674/2/42/64

4.6

14.07.2020

2916,00

45

2415

249195/674/2/42/65

4.6

14.07.2020

2916,00

46

2416

249195/674/2/42/66

4.6

14.07.2020

2916,00

47

2417

249195/674/2/42/67

4.6

14.07.2020

2916,00

48

2418

249195/674/2/42/68

4.6

14.07.2020

2916,00

49

2419

249195/674/2/42/69

4.6

14.07.2020

2916,00

50

2420

249195/674/2/42/70

4.6

14.07.2020

2916,00

51

2421

249195/674/2/42/71

4.6

14.07.2020

2916,00

52

2422

249195/674/2/42/72

4.6

14.07.2020

2916,00

53

2423

249195/674/2/42/73

4.6

14.07.2020

2916,00

54

2424

249195/674/2/42/74

4.6

14.07.2020

2916,00

55

2425

249195/674/2/42/76

4.6

14.07.2020

2916,00

56

2426

249195/674/2/42/77

4.6

14.07.2020

2916,00

57

2427

249195/674/2/42/78

4.6

14.07.2020

2916,00

58

2428

249195/674/2/42/79

4.6

14.07.2020

2916,00

59

2429

249195/674/2/42/81

4.6

14.07.2020

2916,00

60

2430

249195/674/2/42/82

4.6

14.07.2020

2916,00

61

2431

249195/674/2/42/83

4.6

14.07.2020

2916,00

62

2432

249195/674/2/42/84

4.6

14.07.2020

2916,00

63

2433

249195/674/2/42/85

4.6

14.07.2020

2916,00

64

2434

249195/674/2/42/86

4.6

14.07.2020

2916,00

65

2435

249195/674/2/42/87

4.6

14.07.2020

2916,00

66

2436

249195/674/2/42/88

4.6

14.07.2020

2916,00

67

2437

249195/674/2/42/89

4.6

14.07.2020

2916,00

68

2438

249195/674/2/42/90

4.6

14.07.2020

2916,00

69

2439

249195/674/2/42/91

4.6

14.07.2020

2916,00

70

2440

249195/674/2/42/92

4.6

14.07.2020

2916,00

71

2441

249195/674/2/42/94

4.6

14.07.2020

2916,00

72

2442

249195/674/2/42/95

4.6

14.07.2020

2916,00

73

2443

249195/674/2/42/96

4.6

14.07.2020

2916,00

74

2444

249195/674/2/42/97

4.6

14.07.2020

2916,00

75

2445

249195/674/2/42/98

4.6

14.07.2020

2916,00

76

2446

249195/674/2/42/99

4.6

14.07.2020

2916,00

77

2447

249195/674/2/42/100

4.6

14.07.2020

2916,00

78

2448

249195/674/2/42/101

4.6

14.07.2020

2916,00

79

2449

249195/674/2/42/102

4.6

14.07.2020

2916,00

80

2450

249195/674/2/42/103

4.6

14.07.2020

2916,00

81

2451

249195/674/2/42/104

4.6

14.07.2020

2916,00

82

2452

249195/674/2/42/105

4.6

14.07.2020

2916,00

83

2453

249195/674/2/42/106

4.6

14.07.2020

2916,00

84

2454

249195/674/2/42/107

4.6

14.07.2020

2916,00

85

2455

249195/674/2/42/108

4.6

14.07.2020

2916,00

86

2456

249195/674/2/42/109

4.6

14.07.2020

2916,00

87

2457

249195/674/2/42/110

4.6

14.07.2020

2916,00

88

2458

249195/674/2/42/111

4.6

14.07.2020

2916,00

89

2459

249195/674/2/42/112

4.6

14.07.2020

2916,00

90

2460

249195/674/2/42/113

4.6

14.07.2020

2916,00

91

2461

249195/674/2/42/114

4.6

14.07.2020

2916,00

92

2462

249195/674/2/42/115

4.6

14.07.2020

2916,00

93

2463

249195/674/2/42/116

4.6

14.07.2020

2916,00

94

2464

249195/674/2/42/117

4.6

14.07.2020

2916,00

95

2465

249195/674/2/42/118

4.6

14.07.2020

2916,00

96

2466

249195/674/2/42/120

4.6

14.07.2020

2916,00

97

2467

249195/674/2/42/121

4.6

14.07.2020

2916,00

98

2468

249195/674/2/42/122

4.6

14.07.2020

2916,00

99

2469

249195/674/2/42/122

4.6

14.07.2020

2916,00

100

2470

249195/674/2/42/124

4.6

14.07.2020

2916,00

101

2471

249195/674/2/42/125

4.6

14.07.2020

2916,00

102

2472

249195/674/2/42/126

4.6

14.07.2020

2916,00

103

2473

249195/674/2/42/127

4.6

14.07.2020

2916,00

104

2474

249195/674/2/42/128

4.6

14.07.2020

2916,00

105

2475

249195/674/2/42/129

4.6

14.07.2020

2916,00

106

2476

249195/674/2/42/130

4.6

14.07.2020

2916,00

107

2477

249195/674/2/42/131

4.6

14.07.2020

2916,00

108

2478

249195/674/2/42/132

4.6

14.07.2020

2916,00

109

2479

249195/674/2/42/133

4.6

14.07.2020

2916,00

110

2480

249195/674/2/42/134

4.6

14.07.2020

2916,00

111

2481

249195/674/2/42/135

4.6

14.07.2020

2916,00

112

2482

249195/674/2/42/136

4.6

14.07.2020

2916,00

113

2483

249195/674/2/42/137

4.6

14.07.2020

2916,00

114

2484

249195/674/2/42/138

4.6

14.07.2020

2916,00

115

2485

249195/674/2/42/139

4.6

14.07.2020

2916,00

116

2486

249195/674/2/42/140

4.6

14.07.2020

2916,00

117

2487

249195/674/2/42/141

4.6

14.07.2020

2916,00

118

2488

249195/674/2/42/142

4.6

14.07.2020

2916,00

119

2489

249195/674/2/42/144

4.6

14.07.2020

2916,00

120

2490

249195/674/2/42/146

4.6

14.07.2020

2916,00

121

2491

249195/674/2/42/147

4.6

14.07.2020

2916,00

122

2492

249195/674/2/42/148

4.6

14.07.2020

2916,00

123

2493

249195/674/2/42/149

4.6

14.07.2020

2916,00

124

2494

249195/674/2/42/150

4.6

14.07.2020

2916,00

125

2495

249195/674/2/42/152

4.6

14.07.2020

2916,00

126

2496

249195/674/2/42/153

4.6

14.07.2020

2916,00

127

2497

249195/674/2/42/154

4.6

14.07.2020

2916,00

Результаты проведенного контроля отражены в актах и предписаниях.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 73 Приказа № 230 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты экспертиз, а также предписания к ним были направлены ответчику, получены им и подписаны уполномоченным лицом ответчика без разногласий.

Ни по одному из полученных ответчиком актов экспертиз, протоколов разногласий истец не получал, в дальнейшем акты в установленном порядке оспорены не были.

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Поскольку ответчик требование предписаний об оплате штрафных санкций своевременно не выполнил, истцом в адрес ответчика направлялись претензия от 11.11.2020 № И-7016/Р-54/20.

Вместе с тем, требование об оплате штрафных санкций до настоящего времени ответчик не выполнил, в результате чего истец был вынужден обратиться в суд с настоящим иском.

Ответчик считает, что представленные в дело доказательства, в том числе акты МЭЭ, не являются доказательством вины ст. ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле ч.8 ст. 39 Закона 329-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа.

Указанный довод представляется суду необоснованным.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона 329-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона 329-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи, пункт 19 приказа 230 ФФОМС.

Доказательством вины ответчика являются акты медико-экономической экспертизы.

Также необоснованным является довод ответчика о том, что истец в исковом заявлении в обоснование своих требований ссылается на правовые акты, утратившие юридическую силу.

Согласно приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» признан утратившим силу с 29.06.2019.

Истцом была проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев лечения в ООО «МЦ» ДОВЕРИЕ», по запросу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 24.06.2019 № 3220-11 с целью доступности медицинской помощи в ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ» и оказания неотложной помощи в ООО «МЦ» ДОВЕРИЕ» согласно реестрам. Реестры предоставлены за период 09.01.2019 по 13.05.2019.

Следовательно, в период оказания медицинской помощи застрахованным гражданам РФ, а именно 09.01.2019 по 13.05.2019 действовал приказ 230 ФФОМС.

Неосновательно ответчик также ссылается и на то, что истец в обоснование своих требований ссылается на правовые акты, не имеющие юридическую силу (Приложение № 8 к Тарифному соглашению от 29.12.2020).

В исковом заявлении истцом была допущена опечатка в дате тарифного соглашения, правильная дата 29.12.2018. Во время проведения проверки, а именно 25.07.2019 действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018.

Протоколом № 10 от 10.07.2019, на который ссылается ответчик комиссией по разработке территориальной программы обязательного страхования принято решение, что в связи с введением в действие приказа ФОМС от 28.0.2019 № 36 « Об утверждении порядка проведения организации и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» внести с 01.07.2019 изменения в приложение № 8 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018.

Решение комиссии, по протоколу № 10 от 10.07.2019, было исполнено, подписанием Дополнительным соглашение № 3 от 29.07.2019, к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 приложение № 8 изложено в новой редакции. Данное соглашение вступает в силу с момента подписания с 29.07.2019.

Следовательно, в период проведения проверки ответчика действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018, которое истец правомерно ссылается в обоснование своих требований.

Также суд отмечает, что истцом в исковом заявлении была допущена следующая опечатка: экспертами истца были проведены МЭЭ и ЭКМП оказанной медицинской помощи ответчиком в период с 09.01.2019 по 13.05.2019.

Поскольку к исковому заявлению приложены акты медико-экономической экспертизы от 25.07.2019, в исковом заявлении дата 09.08.2019 указана не верно.

Вместе с тем, указанные опечатки, допущенные истцом в исковом заявлении, не свидетельствуют о необоснованности предъявленных требований, поскольку иск подтвержден надлежащими доказательствами.

По мнению ответчика, из искового заявления не ясно, какое именно обязательство по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию № 159 от 01.01.2019.

Данное утверждение ответчика не подтверждено обстоятельствами дела.

Из материалов дела следует, что при проведении контроля в виде медико-экономической экспертизы в деятельности ответчика были выявлены следующие нарушения:

- выявлено несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, указан тариф как за неотложную медицинскую помощь, который не мог быть применен, согласно Разделу 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. постановлением Правительства Новосибирской области от 29.12.2018 № 571). Данным разделом определены критерии состояний, требующих оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. К ним относятся: острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, в том числе высокая температура (38 градусов Цельсия и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача.

В медицинской документации ответчика нет данных, которые можно отнести к критериям первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.

Так, в медицинской документации отсутствовали результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Кроме того, ответчиком в спорный период было допущено непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Выявленные на медико-экономической экспертизе нарушения соответствуют следующим дефектам приложения 8 тарифного соглашения:

4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2. - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Таким образом, ответчиком не исполнены обязанности по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а так же по представлению сведений о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинская, учетно-отчетная документация, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии) (п.п. 1. и 5.4. договора).

Качество медицинской помощи оказанной ответчиком застрахованным лицам при проведении медико-экономической экспертизы не оценивалось. Поскольку качество медицинской помощи оценивается при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении МЭЭ к ответчику применены дефекты из раздела 4. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Приложения № 8 приказа № 230 и Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018.

Дефекты к качеству медицинской помощи указаны в разделе 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи Приложения № 8 приказа № 230 и Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018.

Требования к тарифам на оплату медицинской помощи определены ст.30 Закон об ОМС» и Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения». На территории Новосибирской области тарифы утверждены Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

На момент оказания медицинской помощи ответчиком действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018.

Ответчиком в реестр счетов на оплату поданы счета за случаи оказания неотложной медицинской помощи населению, прикрепленному к ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ».

В соответствии с приложением 2 к тарифному соглашению данная помощь оплачивается по отдельным счетам, при этом, тариф на оказание неотложной медицинской помощи выше обычного тарифа. Кроме того, оплата таких случаев проводится без сверки с медицинской организацией (ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ») к которой прикреплены застрахованные лица.

Таким образом, для бюджета обязательного медицинского страхования возникает двойная финансовая нагрузка, так как за такие случаи идет финансирование медицинской организации, к которой прикреплены застрахованные лица по подушевому нормативу финансирования и оплата отдельного счета от медицинской организации, которая оказала неотложную помощь.

В соответствии с п. 4 Тарифного соглашения, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС к медицинским организациям применяются финансовые санкции, действовавшие во время совершения выявленного нарушения, в соответствии с Перечнем санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 8) Тарифного соглашения.

Согласно статьи 26 Закона 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся в том числе и начисленные пени, и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2.7.1. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 №2 истец обязуется направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона 326-ФЗ средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 % в течение трех рабочих дней после поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

Пунктом 2.8 договора указано, что формирование целевых средства на оплату медицинской помощи осуществляется за счет средств, образующихся у страховой медицинской организации в результате предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона 50 % сумм, поступивших от медицинских организаций в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункта 2.9 договора истец формирует собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона, за счет средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25% направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

Следовательно, средства подлежащие взысканию с ответчика в виде штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющихся предметом данного иска, следующие: из суммы штрафов в размере 3710 332 рублей 00 копеек, согласно действующего федерального законодательства только 25%, т.е. 92 583 рублей 00 копеек, подлежит зачислению в собственные средства истца, а 75% суммы штрафов, что составляет 277 749 рублей 00 копеек, подлежит перечислению истцом в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, перечисление производится в течение трех дней на расчетный счет Фонда для зачисления в состав средств обязательного медицинского страхования, за счет которых обеспечивается гарантия бесплатного оказания медицинской помощи.

Следовательно, истец правомерно обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

В соответствии с ч. 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в пользу истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) штрафные санкции в размере 370 332 рублей 00 копеек, а также 10 407 рублей 00 копеек судебных расходов по государственной пошлине по иску.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья И.В. Лузарева