Решение от 31 августа 2022 г. по делу № А57-9455/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-9455/2022
31 августа 2022 года
город Саратов



Резолютивная часть решения объявлена 30 августа 2022 года

Полный текст решения изготовлен 31 августа 2022 года

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Седовой Н.Г., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Левочкиной Д.А., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов (ОГРН <***>, ИНН <***>), к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страхования компания», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>),

о взыскании штрафных санкций,

при участии:

представитель ответчика – ФИО1

представитель истца – ФИО2

слушатель от ответчика – ФИО3

У С Т А Н О В И Л:

В Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страхования компания», о взыскании штрафных санкций в размере 2454000,00 руб.

Определением и.о. председателя судебной коллегии по рассмотрению споров, возникающих из гражданских и иных правоотношений, ФИО4 от 29.06.2022 по делу №А57-9455/2022 в связи с отставкой с 15.07.2022 судьи Штремплер М.Г., следует сформировать новый состав суда для рассмотрения дела и произвести замену судьи Штремплер М.Г. на судью Седову Н.Г.

Арбитражный суд, руководствуясь положениями статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации, объявил перерыв судебного заседания с 23.08.2022 до 30.08.2022 до 09 час. 25 мин. Информация о времени и месте продолжения судебного заседания в соответствии с разъяснениями, данными в пункте 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках», размещена в информационном сервисе «Календарь судебных заседаний» на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Согласно части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса извещаются арбитражным судом о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия путем направления копии судебного акта в порядке, установленном настоящим Кодексом, не позднее, чем за пятнадцать дней до начала судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Также, информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседание, об объявленных перерывах в судебном заседании была размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru., а также в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв на исковое заявление, в котором возражает относительно удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражному суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассматривается в порядке статей 153-167 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От АО «МАКС-М» поступили возражения на настоящее заявление, а также ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ,

Изучив представленные документы, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») заключен договор о финансовом обеспечении от 01.02.2019 № 1.

До 01.02.2019 действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.04.2017 № 1.

До 10.04.2017 действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 № 32.

В соответствии с требованиями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) правоотношения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Территориальный фонд) и страховой медицинской организацией регулируются на основании заключенного между ними договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками ОМС - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных этим Федеральным законом.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 9 вышеуказанных договоров (далее - Договоры) при выявлении нарушений договорных обязательств Территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору.

Пунктом 1 приложения № 3 к Договорам предусмотрено применение санкций за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.3 приложения № 3 к Договорам предусмотрено применение санкций за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций регулируется Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок).

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 Порядка).

Согласно пункту 6 Порядка проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.

На основании приказов Территориального фонда от 26.10.2021 №377 «О проведении плановой комплексной проверки в Филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове, от 17.11.2021 № 403 «О внесении изменения в приказ ТФОМС Саратовской области от 26.10.2021 № 377», от 01.12.2021 № 432 «О внесении изменения в приказ ТФОМС Саратовской области от 26.10.2021 № 377» и от 06.12.2021 № 440 «О продлении плановой комплексной проверки в Филиале Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове» комиссией Территориального фонда была проведена плановая комплексная проверка деятельности Филиала Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Саратове (далее - Филиал) за период деятельности с 01.11.2019 по 31.12.2020.

По результатам проверки в установленном порядке был составлен акт проверки от 17.11.2021 № 65, который был направлен директору Филиала.

Письмом от 24.12.2021 исх. № МЕД-28-3-20/30903 Филиал направил в адрес Территориального фонда возражения к акту проверки от 17.11.2021 № 65, которые рассмотрены в установленном порядке. Согласно письму Территориального фонда от 30.12.2021 исх. № 03/6552 возражения признаны необоснованными. Требования по результатам проверки остались прежними.

По результатам проверки Филиала установлено следующее.

Статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определен порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

В соответствии с пунктом 4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС № 108н) выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Закона № 326-ФЗ осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации, при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Пунктом 5 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Согласно пункту 6 Правил ОМС № 108н заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать, в том числе сведения о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе): фамилию, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе; контактную информацию.

В соответствии с пунктом 32 Правил ОМС № 108н к электронному полису обязательного медицинского страхования предъявляется требование наличия фотографию застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).

Согласно пунктам 38-43 Правил ОМС № 108н постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 14 Правил ОМС № Ю8н.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств -членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

При обращении граждан, указанных в пунктах 38-42 Правил ОМС № 108н, для оформления полиса в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года, выдается бумажный полис со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.

Пунктом 54 Правил ОМС № 108н предусмотрено, что перечень сведений, включаемых в заявку на изготовление полисов (дубликатов полисов) должен соответствовать единым требованиям к полису, предусмотренным главой III Правил ОМС №108н.

Пунктом 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н предусмотрено, что к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

- для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии);

- для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).

В соответствии с пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

На территории Саратовской области регистр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц (далее - ЕРЗ) ведется посредством Web-приложения «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области», бесплатно предоставляемого Территориальным фондом страховым медицинским организациям. Территориальный фонд проводит проверки, направленные на предотвращение появления в ЕРЗ дублирующих записей согласно требованиям пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета и выдает предупреждения страховым медицинским организациям в режиме реального времени.

Таким образом, у Филиала имеется возможность в режиме реального времени проводить проверочные мероприятия, направленные на предотвращение появления в программном обеспечении «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области» дублирующих записей.

Пунктом 13 Порядка ведения персонифицированного учета установлено, что в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

В ходе проверки Филиала комиссией были установлены следующие нарушения:

1. В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 4-6 Правил ОМС № 108н, в Филиале выявлено 2 случая (за 2020 г.) отсутствия представителя в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса) застрахованных в возрасте до 18 лет.

1. ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., дата заявления - 20.04.2020;

2. ФИО6, 17.07.2002 пр., дата заявления -07.05.2020.

На каждого из указанных застрахованных лиц 27.04.2020 и 23.06.2020, соответственно, в ЕРЗ были введены заявления «изменение реквизитов», с указанием представителя застрахованного лица. Однако, заявление «изменение реквизитов» предназначено для внесения изменений реквизитов застрахованного лица. Информация о представителе застрахованного лица является реквизитом заявления и вносится в ЕРЗ в соответствии с законодательством в момент оформления полиса.

В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 6 000,00 рублей (Шесть тысяч рублей 00 копеек).

2. В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 32, 54 Правил ОМС № 108н, проверкой установлено, что в заявлениях о выборе (замене) страховой медицинской организации (заявлениях о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса), в которых согласно выбору застрахованных лиц указана форма полиса - «пластиковая карта с электронным носителем» отсутствуют фото (или применен пустой вкладыш) застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше -419 случаев (2019 - 386 случаев, за 2020 - 33 случая).

В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 1 257 000,00 рублей (Один миллион двести пятьдесят семь тысяч рублей 00 копеек).

3. В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пункта 9 Правил ОМС № 158н, пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета, при внесении сведений о застрахованных лицах в ЕРЗ допускались нарушения порядка выдачи полисов ОМС и внесения недостоверных и некорректных сведений по иностранным гражданам: сведения об основном документе, удостоверяющим личность иностранного гражданина (далее - УДЛ1) и документе, дающим право на получение полиса ОМС (далее - УДЛ2) полностью совпадают (дублируются). У иностранного гражданина в поле основной документ вместо сведений о паспорте иностранного гражданина или документе иностранного гражданина (УДЛ1) внесен вид на жительство (УДЛ2), который не является основным документом, удостоверяющим личность - 1 случай (2016).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек).

В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 38-43 Правил ОМС № 108н, пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета, допускались нарушения порядка выдачи полисов ОМС и внесения недостоверных и некорректных сведений по иностранным гражданам: сведения об основном документе, удостоверяющими личность иностранного гражданина (УДЛ1) и документе, дающим право на получение полиса ОМС (УДЛ2), полностью совпадают (дублируются) - 208 случаев (2020 - 90 случаев, 2021 - 118 случаев).

По итогам проведения Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании на территории Саратовской области и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования (акт проверки от 29.10.2021, далее -данные проверки ФОМС) отражено: 2020 г. - 307,2021 г. - 188), в том числе:

- в поле УДЛ1 вместо данных паспорта иностранного гражданина или документа иностранного гражданина указаны данные вида на жительство (УДЛ2) - 22 случая (2016 г. -1 случай; 2021 г. - 21 случай), по данным проверки ФОМС: 2020 г.-14,2021 г.-18);

- в поле УДЛ2 вместо документа, дающего право на получение полиса ОМС (вид на жительство, разрешение на проживание), внесены повторно (из УДЛ1) сведения об основном документе, удостоверяющего личность иностранного гражданина - паспорт иностранного гражданина или документ иностранного гражданина - 187 случаев (2020 г. - 18 , 2021 г. - 169, по данным проверки ФОМС: 2020- 293, 2021 -170.

В соответствии с пунктом 2.3 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 624 000,00 руб. (Шестьсот двадцать четыре тысячи рублей 00 копеек).

4. В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 38-43 Правил ОМС № 108н, полисы обязательного медицинского страхования были выданы иностранным гражданам без внесения сведений о сроке окончания (начала) действия полиса ОМС и сроке окончания действия факта страхования - 3 случая (2021 год). По данным проверки ФОМС: 2020 г. - 16.

В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1 за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 9 000,00 руб. (Девять тысяч рублей 00 копеек).

5. В нарушение пунктов 12, 13 Порядка ведения персонифицированного учета установлено 25 случаев (с 2012 по 2018 г. г. - 19 случаев; январь 2019 г. – 2 случая, февраль 2020 г. - 1 случай; 2021 г.- 3 случая) внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений о данных СНИЛС лиц подавших заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц застрахованных в одной страховой медицинской организации).

Общее количество записей внесения Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений (о документе, удостоверяющем личность, СНИЛС) о лицах подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность, данным СНИЛС у лиц, застрахованных в разных страховых медицинских организациях) - 174 случая (с 2012 по 2018 г.г. - 161 случай; 2019 г. - 5 случаев; 2020 г. - 3 случая; 2021 г. - 5 случаев).

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 1, договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.04.2017 № 1, договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 № 32 за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счёт собственных средств Филиала составляет 522 000,00 руб. (Пятьсот двадцать две тысячи рублей 00 копеек).

6. В нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пунктов 38, 39 Правил № 158н, пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета установлено наличие у застрахованного лица в едином реестре застрахованных Филиала более одного полиса обязательного медицинского страхования -11 случаев.

В соответствии с пунктом 1 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору с ТФОМС Саратовской области «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 01.02.2019 №1 (ранее действовавшие договоры: от 30.12.2011 №32 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 10.04.2017 № 1 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования») за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения. Таким образом, штраф за счет собственных средств Филиала составляет 33 000,00 рублей (Тридцать три тысячи рублей 00 копеек).

По результатам проверки в адрес Филиала направлено требование об уплате штрафа размере 2 454 000,00 руб. (Два миллиона четыреста пятьдесят четыре тысячи рублей 00 копеек). Однако в установленный законом срок штраф уплачен не был.

24.02.2022 Территориальный фонд направил в адрес Филиала претензию № 01/1040 с предложением осуществить погашение имеющейся задолженности.

По состоянию на 18.04.2022 задолженность по акту проверки Филиала составляет 2 454 000,00 руб. (Два миллиона четыреста пятьдесят четыре тысячи рублей 00 копеек). Филиал указанные денежные средства в бюджет Территориального фонда не перечислил.

В отзыве на исковое заявление ответчик пояснил, что большая часть нарушений СМО устранены (до или в процессе проверочный мероприятий). Кроме того, АО «МАКС-М» пояснило, что в случае системного документооборота с Фондом неточности, недостоверные данные, а также наличие повторение, например, по данным СНИЛС, застрахованных в разных страховых медицинских организациях, возможно полностью избежать. СМО по итогам проверки направила в Фонд возражения, которые последний счел необоснованными.

Согласно пункту 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н, обеспечение достоверности и корректности вносимых сведений и осуществление проверки, позволяющей предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей, является обязанностью страховой медицинской организации.

На территории Саратовской области регистр застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц ведется посредством Web-приложения «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области», бесплатно предоставляемого Территориальным фондом страховым медицинским организациям. Территориальный фонд проводит проверки, направленные на предотвращение появления в программном обеспечении «Единый регистр застрахованных лиц в системе ОМС Саратовской области» дублирующих записей согласно требованиям пункта 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н и выдает предупреждения страховым медицинским организациям в режиме реального времени.

Таким образом, у Филиала имеется возможность в режиме реального времени проводить проверочные мероприятия, направленные на предотвращение появления в программном обеспечении «Единый регистр застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Саратовской области» дублирующих записей.

В настоящее время между Территориальным фондом и АО «МАКС-М» заключено соглашение об информационном взаимодействии от 17.11.2021, пунктом 2 которого установлено, что Территориальный фонд для обеспечения информационного взаимодействия безвозмездно предоставляет АО «МАКС-М» систему программных комплексов, обеспечивающих работу системы обязательного медицинского страхования. Ранее действовала редакция пункта 2.5 договора № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019, согласно которой АО «МАКС-М» использовало программное обеспечение Территориального фонда.

Решение Территориального фонда в установленном законом порядке обжаловано не было.

В судебном заседании представитель ответчика пояснил, что, несмотря на то обстоятельство, что зафиксированные истцом нарушения имели место быть, в настоящее время АО «МАКС-М» устранены.

В своем отзыве АО «МАКС-М» просит применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизить штрафные санкции в 10 раз, до 245000 руб.

Территориальный фонд считает данное требование необоснованным и не подлежащим удовлетворению.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой (статья 329 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Согласно части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункт 2 статьи 333 ГК РФ).

Согласно пункту 69 Постановления N 7 подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

По смыслу статей 332, 333 ГК РФ установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом (пункт 70 Постановления N 7).

В пункте 77 Постановления N 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательства и др.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Кроме того, в силу пункта 73 Постановления N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

На основании пункта 74 Постановления N 7, возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно.

Суд, приняв во внимание компенсационную природу неустойки, устранение выявленных нарушений, отсутствие в рассматриваемом случае последствий допущенного ответчиком нарушения, соразмерных исчисленному штрафу; отсутствие у истца каких-либо дополнительных убытков, вызванных обстоятельствами, установленными актом проверки, установив несоразмерность начисленной санкции последствиям допущенного нарушения, приходит к выводу о доказанности оснований для снижения неустойки до 30%.

При отсутствии доказательств наличия каких-либо существенных негативных последствий для истца, вызванных нарушением ответчиком обязательств, тогда как из имеющихся материалов дела суд не усматривает понесение истцом значительных убытков, вызванных нарушением ответчиком обязательств по оплате, суд полагает, что снижение пени до суммы 736200 руб. позволит сохранить баланс интересов сторон. С учетом соотношения суммы начисленных пени к существу нарушенных ответчиком обязательств, суд приходит к выводу о том, что взыскиваемая сумма неустойки в размере 2454000 руб. является явно несоразмерной, и не соразмерна последствиям

В удовлетворении остальной части исковых требований по взысканию неустойки следует отказать.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В соответствии с Постановлением Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 года № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

При распределении расходов по уплате государственной пошлины суд руководствуется правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и исходит из того, что расходы по оплате государственной пошлины следует возложить на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л:

Исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов – удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страхования компания», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г. Саратов штрафные санкции в размере 736200 руб.

В удовлетворении оставшейся части исковых требований территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, г. Саратов – отказать.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страхования компания», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 35 270 руб.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную или кассационную инстанции через арбитражный суд первой инстанции в порядке, предусмотренном статьями 257 - 271, 273 - 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Направить копию решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Судья Н.Г. Седова