Решение от 6 ноября 2024 г. по делу № А27-4043/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело № А27-4043/2024


Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

06 ноября 2024 г. город Кемерово

Резолютивная часть решения суда объявлена 29 октября 2024 г.

Решение суда изготовлено в полном объеме 06 ноября 2024 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.К. Фуртуна, при ведении протокола секретарем судебного заседания В.А. Федосовой, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» о взыскании задолженности в сумме 13032,9 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС»

при участии:

от истца – ФИО1, доверенность от 15.12.2023,

от ответчика – ФИО2, паспорт, решение

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, страховая компания) обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» (далее – ответчик, общество) о взыскании 13032,9 руб. задолженности по договору от 25.01.2021 №042 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Представитель ответчика с заявленными требованиями не согласен и полагает, что дата оказания медицинской помощи в первичной учетной медицинской документации соответствует табелю учета рабочего времени доктора ФИО3 в связи с чем, основания для применения штрафа отсутствуют. Возражала относительно довода истца о предусмотренном порядке обжалования актов медико-экономической экспертизы со ссылкой на то, что обществом подавалась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса претензия, а также денежные средства выплачены медицинской организации и оснований для обжалования решений в суд не следовало, кроме того, всё, что возможно было предпринять со стороны общества было сделано.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – фонд), общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» ходатайствовали о рассмотрении дела в отсутствие их представителей.

В судебном заседании истец на заявленных требованиях настаивал, ответчик по требованиям возражал.

В соответствии со статьями 156, 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

25.01.2021 между территориальным фондом обязательного медицинского страхования кемеровской области – Кузбасса, страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС», страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» и ООО «Стоматология на Красной» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №042.

В соответствии с п. 1.1 договора, организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис по ОМС, а страховая компания обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 2 договора установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 ФЗ, приведены в приложении №1 к настоящему договору.

В соответствии с п. 7.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со ст. 40 ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с этим и по поручению ТФОМС Кемеровской области – Кузбассу от 17.02.2022 №642-к истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. По результатам данного контроля подготовлены акты медико-экономические экспертизы.

Из актов медико-экономической экспертизы от 24.02.2022 № 78091-МЭЭ, №78092-МЭЭ, №78093-МЭЭ, №78094-МЭЭ, №78095-МЭЭ, №78096-МЭЭ следует, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача. Применены коды дефекта п. 4.5. (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), согласно Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2021 г. (Приложение № 26) и код дефекта 2.15 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней) Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2022 г. (Приложение № 27).

Указанные нарушения послужили основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. Фактически денежные средства медицинская организация получила, данные обстоятельства сторонами не оспариваются.

Страховой компанией направлена в адрес общества досудебная претензия от 29.01.2024 № 60/1 с требованием уплатить денежные средства в сумме 13032,90 руб. В ответе на претензию (вх. № 64 от 05.02.2024) общество отказалось в досудебном порядке урегулировать спор, денежные средства не выплатило, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Проверка проведена на основании приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

Согласно пункту 3 Приказа № 36, пунктам 3 и 7 Приказа № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 14 Приказа № 36, пункту 14 Приказа № 231н медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с Приказом № 36 предусмотрены следующие виды контроля объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее - Закон № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (части 4, 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, печения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, при этом эти виды контроля не являются последовательными этапами, а каждый из них представляют собой самостоятельный вид контроля.

Как следует из направленных актов проверки выявлено нарушение – несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов табелям учета рабочего времени.

Медицинская помощь фактически оказывалась врачом – стоматологом ФИО3, в реестре счетов подан врач – ФИО4

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что медицинская помощь оказывалась в период с 03.02.2021 по 08.02.2021, с 16.02.2021 по 19.02.2021, с 12.02.2021 по 15.02.2021, с 08.02.2021 по 24.02.2021, с 10.02.2021 по 15.02.2021, с 21.09.2021 по 24.09.2021.

Из табеля учета рабочего времени ООО «Стоматология на Красной» от 28.02.2021 № 2 и от 30.09.2021 № 9 следует, что ФИО3 (ФИО2), директор, находилась на рабочем месте с 21.09.2021 по 24.09.2021; в периоды с 03.02.2021 по 08.02.2021 (за исключением выходных дней), с 16.02.2021 по 19.02.2021, 12.02.2021 и 15.02.2021, 08.02.2021 по 24.02.2021, с 10.02.2021 по 15.02.2021 (за исключением выходных дней) ФИО3 на работу являлась.

Как указал представитель ответчика в ходе рассмотрения спора, в ходе обработки информации произошла техническая ошибка, и данные отправлены были неверно. Письмо по данным обстоятельствам было направлено в ТФОМС, получено 25.03.2022.

В судебном заседании судом обозревались медицинские карты, из которых следует, что в спорные даты медицинская помощь была оказана врачом ФИО3

В ходе рассмотрения спора представители лиц, участвующих в рассмотрении спора, обстоятельства того, что фактически медицинская помощь была оказана ФИО3, что также отражено в первичной медицинской документации, не оспаривали.

Также, не оспаривалось то, что данные в реестрах счетов являются в части некорректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени ФИО3

Между обществом с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» и ФИО3 заключен трудовой договор №1-16 от 02.05.2016. Дополнительным соглашением №2 от 28.12.2020 к трудовому договору установлено, что ФИО3 в период времени, не занятой исполнением обязанностей по основной должности, осуществляет функции и обязанности врача-стоматолога при наличии на то производственной необходимости на условиях внутреннего совместительства. ФИО3 имеет специальное медицинское образование (сертификат специалиста от 20.12.2018, удостоверение о повышении квалификации от 20.12.2018 по специальности «Стоматология терапевтическая»).

Кроме того, сторонами спора составлены акты сверки расчетов по состоянию на 01.03.2021 и 01.10.2021.

Следовательно, даты оказания медицинской помощи, зарегистрированные в первичной медицинской документации и реестре счетов, соответствуют табелю учета рабочего времени врача ФИО3, что свидетельствует об отсутствии оснований, предусмотренных пунктом 2.15 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и пунктом 4.5 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, указанному в пункте 4.5 дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, указанным в пункте 2.15 следует, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней).

Из материалов дела, первичных медицинских карт, пояснений ответчика следует, что ошибка имелась только в реестре счетов, а ответственность по указанным пунктам применима при наличии двух оснований.

Согласно статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В претензии медицинская организация указывала на необходимость проведения повторной экспертизы или пересмотре выводов. Ответа на претензию суду не представлено. Из ответа на претензию от 22.06.2022, составленную истцом, медицинской организации сообщается, что результаты медико-экономической экспертизы № 78091, №78092, №78093, №78094, №78095, №78096 от 24.02.2022 остаются прежними, оснований для проведения повторной экспертизы нет.

То обстоятельство, что решение ТФОМС не обжаловалось, не лишает ответчика права на судебную защиту. К данным правоотношениям ссылка истца на определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020 неприменима, поскольку судом исследовался вопрос о том, был ли использован медицинской организацией механизм обжалования решения, однако, как указывает ответчик заключение территориального фонда им не получено. Доказательств в опровержение данных обстоятельств суду не представлено.

Исследовав и оценив иные доводы сторон в порядке статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу, что они не имеют правового значения при вышеизложенных обстоятельствах и их оценке применительно к предмету спора.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Отказать в удовлетворении исковых требований.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия. Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.



Судья Н.К. Фуртуна