Решение от 22 октября 2019 г. по делу № А31-8493/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-8493/2019
г. Кострома
22 октября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 октября 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 22 октября 2019 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунов Д.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», ОГРН <***>, ИНН <***>, к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала, ОГРН <***>, ИНН <***>, о взыскании суммы оказанных медицинских услуг за май 2019 года по счету № 25 в размере 206727 рублей 99 копеек;третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала о взыскании суммы задолженности за оказанные медицинские услуги за май 2019 года по счету № 25 в размере 206727 рублей 99 копеек.

Ответчик в судебное заседание не явился, представил ходатайство об отложении судебного заседания в связи с болезнью директора филиала ФИО2

Суд, рассмотрев данное ходатайство, отклоняет его, так как доказательств, подтверждающих факт болезни руководителя филиала, не представлено. Кроме того, обязательной его явку в судебное заседание суд не признавал. Собранных доказательств достаточно для рассмотрения дела по существу.

В соответствии с частью 1 статьи 123, частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал.

Как следует из материалов дела, ООО «Кристалл» в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 24.12.2018 № 556-а входит в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2019 год.

ООО «Кристалл» установлены плановые объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 2019 год в количестве 4250 обращений по заболеванию (приложение № 1 к протоколу заседания комиссии по разработке ТП ОМС от 07.03.2019 № 3).

Указанные объемы распределены следующим образом между страховыми медицинскими организациями и для Костромского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование – 2486 обращений (965 обращений в квартал в первый и второй квартал и по 278 обращений в 3 и 4 квартал).

В рамках организации работы по программе обязательного медицинского страхования между ООО «Кристалл» (медицинская организация) и АО ВТБ МС в лице Костромского Филиала АО ВТБ МС (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно материалам дела с 22.06.2017 Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина) с зарегистрированным на территории Костромской области обособленным структурным подразделением - Филиал ООО Страховая компания ВТБ Медицина в Костромской области.

21.11.2017 ООО Страховая компания ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

Факты реорганизации подтверждаются письмом директора филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области от 30.06.2017 № Ф-317 и письмом директора филиала ООО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области от 23.11.2017 № 377.

После реорганизации все договоры, заключенные ранее с АО ВТБ Медицинское страхование и с ООО ВТБ Медицина, сохранили свое действие.

09.01.2019 между ООО «Кристалл» и ООО ВТБ МС в лице Костромского Филиала ООО ВТБ МС заключено дополнительное соглашение от 09.01.2019 № 10 к договору от 01.01.2017 о продлении срока договора до 31.12.2019.

Согласно указанному договору и дополнительному соглашению к нему ООО «Кристалл» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС в лице Костромского Филиала ООО ВТБ МС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с утвержденными тарифами.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти календарных дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за расчетным.

Из пункта 4.3 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.2 договора определено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или неполностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

В ходе исполнения договора ООО «Кристалл» направило в страховую медицинскую организацию реестр счетов и счет от 31.05.2019 № 25 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, на сумму 206727 рублей 99 копеек. При этом утвержденные квартальные объемы (в разрезе помесячно) оказались превышены на 120 случаев.

После рассмотрения данных документов страховая медицинская организация направила в медицинскую организацию акт медико-экономического контроля от 10.06.2019, согласно которому не приняты к оплате случаи оказания медицинской помощи с указанными в перечне отклоненных позиций дефектами на общую сумму 224925 рублей 70 копеек.

Так как оплату задолженности за оказанные медицинские услуги ответчик не произвел, ООО «Кристалл» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала задолженности за оказанные медицинские услуги.

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным Законом приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с действующими федеральными законами в сфере обязательного медицинского страхования, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Территориальной программой Костромской области от 24.12.2018 № 556-а.

Истец является медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, вследствие этого обязан оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с действующей лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Как следует из пунктов 3 и 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьями 3, 4, 16, 34, 36 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

К спорным отношениям сторон подлежат также применению положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В 2019 году отношения между истцом и ответчиком строились на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 и дополнительного соглашения от 09.01.2019 № 10 к данному договору.

Данным договором предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за отчетным (пункт 4.1 договора).

Обязанности медицинской организации установлены пунктом 5 договора.

Частью 7 статьи 14 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств, подтверждающих, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных обществом медицинских услуг в сумме 206727 рублей 99 копеек в связи с превышением объема средств на оплату медицинской помощи.

Довод ответчика о недоказанности фактического оказания истцом медицинской помощи судом не принимается, поскольку медицинской организацией в страховую медицинскую организацию был представлен не только счет на оплату от 31.05.2019 № 25, но и реестр счетов, файлы реестра в электронном виде были представлены истцом ответчику в качестве приложения к данному счету. По результатам рассмотрения страховой медицинской организацией указанных сведений был составлен акт медико-экономического контроля счета от 10.06.2019 с указанием случаев отказа в оплате оказанных истцом медицинских услуг на общую сумму 206727 рублей 99 копеек.

Поскольку оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования и факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют (доказательств обратного ответчиком не представлено), требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования – удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, место нахождения: <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного 22.06.2017 в качестве юридического лица, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», место нахождения: Костромская область, г. Шарья, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного 17.09.2008 в качестве юридического лица, задолженность за оказанные медицинские услуги за май 2019 г. по счету № 25 от 31.05.2019 г. в размере 206727 рублей 99 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 7135 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов