Решение от 14 декабря 2017 г. по делу № А31-4085/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-4085/2017
г. Кострома
14 декабря 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 1 декабря 2017 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мофы В.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Россгострах-Кострома-Медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании.

Дело рассмотрено при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

В судебном заседании приняли участие: от истца ФИО2 (доверенность от 16.01.2017), от предприятия ФИО3 (доверенность от 21.12.2015), от третьего лица представитель не явился.

Суд установил следующее.

Настоящее дело выделено в отдельное производство из дела № А31-5846/2016.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» (далее – ответчик) о взыскании штрафа в сумме 24 036 рублей 08 копеек (с учетом заявления истца об уточнении размера иска).

В ходе рассмотрения дела истец иск поддержал.

Ответчик требования истца не признал, заявил возражения.

Третье лицо пояснения не представило.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

23 августа 2012 года стороны заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 038/2012.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно указанному перечню по коду 11.1 квалифицируется нарушение: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

По данному коду перечнем предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы, а также штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.5 квалифицируется нарушение: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

По данному коду перечнем предусмотрена санкция в виде штрафа в размере суммы, необоснованно снятой с медицинских организаций, но не более 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В июне 2015 года ответчиком в отношении третьего лица проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с сентября по декабрь 2014 года в урологическом отделении в условиях стационара.

К проведению экспертизы ответчиком привлечен эксперт качества медицинской помощи ФИО4

По результатам проведения экспертизы выявлены следующие спорные случаи оказания медицинской помощи.

1.

В период с 5 по 11 ноября 2014 года ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4456310840000099).

15 июня 2015 года по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4456310840000099).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: отсутствие дневника наблюдения за больным за 1 сутки после операции, направление на госпитализацию не соответствует установленной форме, ряд дневниковых записей не поддается прочтению.

Относительно оказанного пациенту лечения эксперт пришел к выводу о соответствии его качества установленным требованиям.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» финансовой санкции по коду 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи) в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на 25 % (на сумму 4 370 рублей 14 копеек).

Указанное решение ответчиком включено в акт плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи № 45/5 от 25 июня 2015 года.

Вышеназванный акт доведен ответчиком до сведения ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» и принят последним с возражениями.

10 сентября 2015 года по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4456310840000099).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: недостаточный сбор информации, некорректная формулировка диагноза, отсутствие показаний к операции, необоснованная госпитализация.

Относительно оказанного пациенту лечения эксперт пришел к выводу о несоответствии его качества установленным требованиям.

На основании указанного экспертного заключения истцом приняты решения:

- о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» финансовых санкций по коду 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50 % (на сумму 4 370 рублей 14 копеек);

- о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по кодам 3.2.1 и 3.7) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно уплаченной суммы (в сумме 437 рублей 01 копейки).

Указанное решение истцом оформлено в виде акта повторной экспертизы качества медицинской помощи № 66 от 28 сентября 2015 года.

Вышеназванный акт доведен истцом до сведения ответчика и принят последним с возражениями.

В ходе рассмотрения дела судом назначено проведение экспертизы силами эксперта ФИО6

Согласно заключению эксперта ФИО6 в период нахождения пациента (полис ОМС № 4456310840000099) в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» диагноз пациенту поставлен верно, госпитализация пациента произведена обоснованно, ненадлежащего выполнения диагностических и лечебных мероприятий в отношении пациента допущено не было.

2.

В период с 17 по 27 ноября 2014 года ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 138601527).

По результатам лечения ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» выставило ответчику к оплате реестр счетов, в котором случай оказания медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 138601527) обозначен неверным кодом (указан код N20 вместо кода С67).

В 2015 году (дата не установлена) по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 138601527).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: отсутствие дневника наблюдения за больным за 2 сутки после операции, направление на госпитализацию не соответствует установленной форме, некорректное заполнение реестра счетов (ошибка в проставлении кода заболевания).

Относительно оказанного пациенту лечения эксперт пришел к выводу о соответствии его качества установленным требованиям.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» финансовой санкции по коду 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 31 465 рублей 37 копеек.

Указанное решение ответчиком оформлено включено в акт плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи № 45/5 от 25 июня 2015 года.

Вышеназванный акт доведен ответчиком до сведения ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» и принят последним с возражениями.

10 сентября 2015 года по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 138601527).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: неполная диагностика, отсутствие информации по G.

Относительно оказанного пациенту лечения эксперт пришел к выводу о соответствии его качества установленным требованиям.

На основании указанного экспертного заключения истцом приняты решения:

- о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» финансовых санкций по коду 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25 % (на сумму 7 866 рублей 34 копейки)

- о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по коду 5.14) в виде штрафа в размере 100 % необоснованно снятой суммы (в сумме 23 599 рублей 07 копеек).

Указанное решение истцом оформлено в виде акта повторной экспертизы качества медицинской помощи № 66 от 28 сентября 2015 года.

Вышеназванный акт доведен истцом до сведения ответчика и принят последним с возражениями.

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства, суд полагает, что требования истца являются необоснованными и не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Согласно п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля; по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 14 указанной статьи в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что в первом из рассматриваемых случаев в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»: невыявлении нарушения, предусмотренного кодом 3.7 (необоснованная госпитализация), неприменении по отношению к медицинской организации финансовых санкций по данному коду нарушения.

Судом установлено, что указанный вывод истца является неверным, т.к. госпитализация пациента (полис ОМС № 4456310840000099) в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» произведена обоснованно.

Вывод суда основан на заключении эксперта ФИО6, заключение которого истцом не оспорено и не опровергнуто, судом принято.

Судом установлено, что во втором из рассматриваемых случаев в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.»: необоснованном снятии с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по коду 5.14 (некорректное заполнение полей реестра счетов).

Суду истец заявил, что ответчик, принимая решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» санкции по коду 5.14, вышел за пределы предмета контроля, осуществляемого в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи: проверка соблюдения порядка заполнения реестра счетов не входит в компетенцию эксперта качества медицинской помощи и не должна была являться предметом производимой ответчиком плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Возражая против доводов истца, ответчик заявил, что согласно письму Федерального фонда ОМС от 25 ноября 2016 года № 11160/30-5/5151 при проведении экспертизы качества медицинской помощи должны быть выявлены и зафиксированы все нарушения, подпадающие под действие перечня, указанного в приложении № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230.

Судом установлено, что согласно п. 6 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230 (далее - Порядок), контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 9 Порядка при медико-экономическом контроле проводится проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 10 Порядка выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему порядку); результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Согласно п. 20 Порядка экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно п. 23 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 31 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

Согласно п. 33 Порядка плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам.

Судом установлено, что Порядком не установлен запрет на включение в процесс проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля, что и было сделано ответчиком в рассматриваемом случае: информация о неверном заполнении полей реестра счетов, указанная экспертом качества медицинской помощи, ответчиком принята к сведению, проверена, по результатам принято решение о применении финансовой санкции по отношению к третьему лицу.

В рассматриваемом случае суд не находит в действиях ответчика нарушения требований Порядка.

При этом доводы истца, сводящиеся к тому, что ответчик должен был игнорировать ставшую ему известной информацию о нарушении третьим лицом порядка заполнения полей реестра счетов, суд расценивает как ошибочные.

Вместе с тем доводы ответчика о том, что, в случае непринятия ответчиком решения о применении к третьему лицу санкции по коду 5.14 истцом по отношению к ответчику могло быть принято решение о применении санкции по коду 11.1, суд признает как убедительные.

Судом установлено, что Порядком процесс осуществления контроля деятельности медицинских организаций регламентирован не вполне подробно, в частности, не разрешен вопрос о том, принятием какого акта должно быть завершено проведение плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи, не установлена форма данного акта.

Вместе с тем необходимость принятия указанного акта очевидна.

Судом установлено, что по результатам проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи истцом составлен акт по форме акта медико-экономического контроля, указанной в приложении № 1 к Порядку.

В содержание указанного акта истцом включены все выявленные в деятельности третьего лица нарушения, в том числе, относящиеся к предмету медико-экономического контроля.

Суд не находит оснований считать нарушением нормативно установленного порядка соединение ответчиком в процессе осуществления контроля деятельности третьего лица методов медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с указанными обстоятельствами суд приходит к выводу о необоснованном применении истцом по отношению к ответчику финансовых санкций, отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

СудьяВ.Д. Мофа