Решение от 29 января 2017 г. по делу № А12-46341/2016

Арбитражный суд Волгоградской области

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А12-46341/2016
г. Волгоград
30 января 2017 г
од

резолютивная часть решения оглашена 26 января 2017 год

Арбитражный суд Волгоградской области в составе судьи Троицкой Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании, третье лицо государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области»

при участии в заседании:

от истца –ФИО2, представитель по доверенности

от ответчика - ФИО3, представитель по доверенности

от третьего лица – ФИО4, представитель по доверенности

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (истец) обратилось с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в сумме 572 023 рубля.

Ответчик представил отзыв на иск , возражает против заявленных требований .

Третье лицо государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» поддерживает возражения ответчика.

Исследовав письменные доказательства, оценив доводы сторон, арбитражный суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению ввиду следующего.

Как установлено судом апелляционной инстанции и подтверждается материалами дела, между ООО «Центр Эко» (медицинская организация) и АО «СК «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2015 № ГМф-05ОМ/229/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.12.2015 по 31.13.2015 медицинской организацией выполнено 5 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 572 -23 рубля.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2015 год и составил 114 404 руб. 06 коп.

Согласно пунктам 5.6, 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ведению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлению страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора.

Судом установлено, что медицинская организация направила: 1. счет от 21.12.2015 на сумму 343 213,80 рублей № 34002-14-1Z ; 2. реестр счета от 21.12.2015 № 34002-14-1Z; 3. счет от 30.12.2015 № 34002-16-1Z на сумму 228 809 , 20 руб. ; 4. реестр счета № 34002-16-1Z от 30.12.2015.

Поскольку по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не произвела, истец обратился в суд с настоящим иском.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции сделал правильный вывод, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона № 326-03 в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, пришел к выводу, что оказанные истцом в декабре 2015 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-03, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-03.

Учитывая установленные фактические обстоятельства дела, на основе повторной оценки приобщенных в дело доказательств, арбитражный апелляционный суд счел ошибочными и несоответствующими обстоятельствам дела выводы суда первой инстанции об отсутствии обязательства АО «СК «Согаз- Мед» по оплате оказанных истцом гражданам медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.

Данный вывод судебной коллегией сделан с учетом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 01.01.2015 № ГМф-05ОМ/229/2015.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских признан судом апелляционной инстанции необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области получили медицинскую помощь в полном объеме.

Аналогичная правовая позиция изложена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 19.06.2007 № 1936/07.


На основании изложенного, руководствуясь ст. 167-171 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность 572 023,00 рублей, а также госпошлину 14 440 рублей.


Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

В соответствии с ч.2 ст. 257 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная жалоба подается через арбитражный суд Волгоградской области.

Судья Н.А. Троицкая