Решение от 27 июля 2020 г. по делу № А13-5555/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

«

Дело № А13-5555/2020
город Вологда
27» июля 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена «20» июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен «27» июля 2020 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Кутузовой И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 1 883 317 руб. 89 коп.,

с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019, от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 03.03.2020,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 160001, <...>; далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодкой области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01; далее - Общество) о взыскании 1 883 317 руб. 89 коп. задолженности по договору от 01.01.2019 № 36 за январь 2020 года.

Определением суда от 18.06.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).

В обоснование исковых требований истец сослался на неисполнение Обществом обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи, а также на нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Общество в отзыве на исковое заявление и его представитель в судебном заседании с исковыми требованиями не согласились, сославшись на предъявление истцом к оплате медицинский услуг, оказанных с превышением объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Фонд в отзыве на исковое заявление и его представитель в судебном заседании с требованиями истца также не согласились, поддержали позицию ответчика.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Как усматривается в материалах дела, 01.01.2019 Учреждением (медицинская организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 36 (далее – договор) на период с 01.01.2019 по 31.12.2019 с условием последующей пролонгации в редакции дополнительных соглашений, по условиям которого истец принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В течение 2019 года истец оказывал медицинскую помощь, для оплаты которой предъявил счета от 31.01.2020 № 1212 на сумму 1 407 102 руб. 08 коп.; № 3511701 на сумму 645 931 руб. 50 коп.; № 1122 на сумму 227 447 руб., № 191103141 на сумму 12 948 руб. 39 коп.

По результатам медико-экономического контроля ответчиком не принято к оплате оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования стоимостью 1 883 317 руб. 89 коп.. в том числе по счету № 1212 на сумму 1 314 338 руб., по счету; 3511701 – на сумму 328 584 руб. 50 коп., по счету № 1122 – на сумму 227 447 руб., по счету № 191103141 – на сумму 12 948 руб. 39 коп. в связи с превышением объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Как установлено судом, факт оказания Учреждением медицинских услуг во исполнение договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

В определении суда от 18.06.2020 ответчику предложено представить письменные пояснения о том, есть ли претензии по качеству оказанных услуг по услугам, отклоненным от оплаты в связи с превышением объемов.

Такие пояснения ответчик не представил. В судебном заседании представитель Общества также не выразил претензий к качеству оказанных услуг. Доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования; о нарушениях Учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлено. Также отсутствуют доказательства того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае Общество отказало в оплате оказанных Учреждением медицинских услуг на спорную сумму только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным Обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Также суд принимает во внимание то обстоятельство, что Учреждение неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявками об увеличении объемов, однако эти заявки оставлены без ответа.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 110 АПК РФ в связи с удовлетворением исковых требований расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа, подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, и в соответствии со статьей 177 АПК РФ будет направлен лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего для после дня его принятия.

Руководствуясь статьями 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01) в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 160001, <...>) 1 883 317 руб. 89 коп. задолженности и 31 833 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья И.В. Кутузова