Решение от 26 февраля 2020 г. по делу № А27-20064/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

www.kemerovo.arbitr.ru

тел. (384-2) 58-43-26, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А27-20064/2019
город Кемерово
26 февраля 2020 года.
Резолютивная часть решения 19 февраля 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 26 февраля 2020 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Верховых Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк

к акционерному обществу страховой медицинской компании «Сибирский спас-мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк

третьи лица:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово, Кемеровская область (ОГРН <***>, ИНН <***>)

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), проспект Советский, дом 58, г. Кемерово, Кемеровская область, 650000)

о взыскании 221 730 руб.,

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель, доверенность №1Д-011 от 25.09.2018, паспорт, диплом о высшем юридическом образовании;

от третьего лица: ФИО3 – представитель, доверенность №7 от 24.01.2019, паспорт, диплом о высшем юридическом образовании;

от ответчика: не явились, извещены

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к акционерному обществу страховой медицинской компании «Сибирский спас-мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк о взыскании долга в размере 221 730 руб.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области и Департамент охраны здоровья населенья Кемеровской области.

Определением суда от 29.01.2020 рассмотрение спора откладывалось на 19.02.2020.

Надлежаще извещенные о дне, времени, месте рассмотрения спора ответчик и третье лицо – Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области в судебное заседание представителей не направили, возражений против рассмотрения спора в отсутствие представителей не заявили. От Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области в материалы дела поступило заявление о рассмотрении спора в отсутствие представителя.

Руководствуясь статьей 156 АПК РФ, суд рассмотрел спор в отсутствие представителя указанных лиц.

Представитель истца на требованиях настаивал, сославшись на то, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Таким образом, основанием возникновения обязанности акционерного общества страховой медицинской компании «Сибирский спас-мед» по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ответчик в отзыве возражал против удовлетворения требований, сославшись на отклонение ТФОМС Кемеровской области от оплаты суммы по ВМП в размере 221 730 руб. и отсутствием финансирования со стороны ТФОМС Кемеровской области в указанной части. Также, указал на расторжение с 01.09.2019 договора о финансовом обеспечении от 26.12.2011, заключенного с ТФОМС Кемеровской области. Полагал, что требования о взыскании денежных средств за оказанную ООО «Гранд Медика» ВМП, могут быть предъявлены только к ТФОМС Кемеровской области.

ТФОМС Кемеровской области в ходе рассмотрения спора полагал, что поскольку ответчик за счет целевых средств ОМС произвел оплату медицинской помощи, оказанной в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, основания для удовлетворения иска ООО «Гранд Медика» отсутствуют. Полагал, что довод ответчика о том, что требования о взыскании денежных средств за оказанную ООО «Гранд Медика» ВМП, могут быть предъявлены только к ТФОМС Кемеровской области, является несостоятельным. С расторжением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС прекратилась обязанность ответчика осуществлять оплату медицинской помощи, оказываемой истцом в будущем, однако, сохранилась обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в период действия договора. На момент расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС позиция истца о наличии у страховой медицинской организации задолженности по оплате медицинской помощи была доведена до последней и в акте сверки расчетов, и путем направления претензии. Ответчик не обращался в ТФОМС Кемеровской области с заявлением о предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в рассмотрении спора, изучив материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

15.05.2017 между ООО ««Гранд Медика» (организация) и акционерным обществом страховой медицинской компанией «Сибирский спас-мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 371/17//2Д/2017, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 3.1 договора медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение своих обязательств, в августе 2018 года, организация оказала Выстокотехнологичную медицинскую помощь (ВМТ), в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб.

26.12.2011 между ТФОМС Кемеровской области и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012.

Уведомлением № 301 от 31.05.2019 ответчик сообщил ТФОМС Кемеровской области о расторжении указанного договора по истечении 3 месяцев с момента получения уведомления.

30.08.2018 ООО «Гранд Медика» в соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, утвержденным приказом ДОЗН Кемеровской области ТФОМС Кемеровской области № 450/100 от 31.03.2017 направило реестры счетов c включением ВМТ, оказанной двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб. По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет не была включена.

Общество вновь направило реестры счетов с ВМП на сумму 221 730 руб. для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров.

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет также не вошла.

Так как, ВМП, оказанная в августе двум застрахованным в СМО в сводные счета включена не была, истец 07.11.2019 самостоятельно составило сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Гранд Медика» и направило их в СМО.

Сводный счет и реестр получены СМО 12.11.2018. Оплату сводного счета СМО не произвело, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховой медицинской организацией не производится. Ответа об отказе по полаете сводного счета общество не получало. Данные обстоятельства ответчиком не оспорены.

25.03.2019 обществом направлена претензия в ТФОМС Кемеровской области с требованием сформировать сводные счета по оказанным случаям ВМП, в том числе, 2-м случаям оказания ВМП застрахованным в акционерном обществе страховой медицинской компании «Сибирский спас-мед», для предоставления их в страховое медицинские организации и ООО «Гранд Медика» для проведения контроля качества и условий предоставления медицинской помощи.

29.04.2019 ТФОМС Кемеровской области направил ответ о невозможности формирования счетов по 19 случаям ВМП 2018 года с технической точки зрения (ответ на претензию № 1906 от 29.04.2019)

После получения указанного ответа, 14.05.2019 общество вновь составило сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи и направило их в СМО.

Однако, до настоящего времени счет и реестр страховой медицинской организацией не оплачены.

15.07.2019 ответчику была направлена претензия с требованием оплатить стоимость оказанных застрахованных услуг.

Письмом от 23.07.2019 № 346 ответчик сообщил об отказе в удовлетворении претензии.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и фактические обстоятельства дела в их совокупности и взаимосвязи, суд считает заявленное требование обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (действовавших в 2018 году).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Из материалов дела следует, что пациентам была оказана специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь в стационаре, выраженная в госпитализации пациентов с хроническим туботимпанальным средним отитом слева, проведение реконструктивных операции на звукопроводящем аппарате среднего уха.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Суд принимает во внимание то обстоятельство, что истец, являясь медицинской организацией, осуществляя свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 7. Ст. 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Таким образом, именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из НСЗ ТФОМС.

Таким образом, бремя доказывания необходимости выделения средств из НСЗ ТФОМС лежит на страховой медицинской организации, и данная процедура выходит за пределы рассматриваемого дела.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть.

Доказательств нарушения порядка оказания медицинской помощи, а равно оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества суду не предоставлено.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Суд отклоняет доводы ответчика, изложенные в отзыве, о том, что он является ненадлежащим ответчиком, в связи со следующим.

В рассматриваемых правоотношениях ТФОМС, не являясь стороной договора, не осуществляет финансирование истца напрямую.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), на ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика - Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено ст. 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в ст. 38 Закона об ОМС.

Положениями п. 5 ст. 3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Кемеровской области на 2018 год и лицензией истца, данный факт ответчиком не оспаривается.

Также, положениями ч. 8. Ст. 14 Закона об ОМС прямо установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Соответственно заказчиком и плательщиком за оказанные истцом услуги является ответчик на основании договора.

Доводы о расторжении договора судом отклонены, поскольку истцом медицинская помощь оказана в период действия договора.

Таким образом, акционерное общество страховая медицинская компания «Сибирский спас-мед» является надлежащим ответчиком по данному делу.

Иные доводы не имеют правового значения для рассматриваемого спора.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 65, 67, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также принимая во внимание непредставление ответчиком доказательств оплаты за оказанные услуги в заявленном размере, суд считает требование истца о взыскании с ответчика задолженности по оплате оказанных медицинский услуг в размере 221 730 руб. обоснованным и подлежащим удовлетворению.

В соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца, излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества страховой медицинской компании «Сибирский спас-мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новокузнецк долг в размере 221 730 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 7 435 руб.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Е.В. Верховых