Решение от 17 мая 2018 г. по делу № А53-39846/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-39846/17
17 мая 2018 г.
г. Ростов-на-Дону


Резолютивная часть решения объявлена 16 мая 2018 г.

Полный текст решения изготовлен 17 мая 2018 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе:

судьи Корха С.Э.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мельниковой О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью Медицинское страховое общество «ПАНАЦЕЯ» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Кагальницкого района Ростовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

при участии:

от истца: ФИО1 по доверенности № 9 от 21.08.2017 г.

от ответчика: представитель не явился

установил:

общество с ограниченной ответственностью Медицинское страховое общество «ПАНАЦЕЯ» обратилось в суд с иском к Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Кагальницкого района Ростовской области с требованием о взыскании 342 087,94 руб. штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качеств.

Представитель истца в предварительном судебном заседании пояснил предмет и основания иска, поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о месте и времени предварительного судебного заседания, в порядке ст. 123 АПК РФ, явку представителя в судебное заседание не обеспечил, отзыв на иск не представил.

Спор рассматривается в порядке ч. 3 ст. 156 АПК РФ, согласно которой при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителя истца, суд установил, что между Обществом с ограниченной ответственностью Медицинским страховым обществом «ПАНАЦЕЯ» и Муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения «Центральная районная больница» Кагальницкого района Ростовской области по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013г. №143, от 01.01.2016 года №140 (далее - Договор), согласно которому, ответчик принял на себя обязательство оказывать застрахованным гражданам истца медицинскую помощь определенного объема и качества в соответствии с территориальной программой ОМС и Тарифным соглашением, а истец – обязательство ее оплатить.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с пунктом 4.1. Договора осуществляется СМО с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 4.3. Приложения №5 к Тарифному Соглашению от 26 декабря 2014 года и пункту 3.3. Приложения №5 к Тарифному Соглашению от 21 декабря 2015 года расчет сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь, а также сумм штрафов, подлежащих перечислению медицинской организацией, производится по результатам МЭК - на основании «Акта медико-экономического контроля», по результатам МЭЭ1 - на основании «Акта медико-экономической экспертизы», по результатам плановой или целевой ЭКМП - на основании «Акта плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи».

Согласно пункту 2.2. и пункту 2.3 Договора при выявлении со стороны медицинской организации нарушений обязательств, установленных Договором (в том числе, нарушений, выявленных при проведении Контроля), в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона к медицинской организации применяются санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, наличие санкций за допущенные нарушения в размерах, указанных в тарифном соглашении, является неотъемлемой частью договорных отношений участников сферы ОМС, закрепляющих, в том числе, осуществление со стороны СМО контрольных функций за выполнением МО объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В результате Контроля, проведенного за период 2015г, 2017г. истцом были выявлены нарушения договорных обязательств со стороны ответчика, выраженные в дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи с наложением на ответчика штрафных санкций.

Результаты Контроля были отражены в актах плановой экспертизы качества медицинской помощи (копии прилагаются), являющихся основанием для расчета со стороны истца сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь и сумм штрафных санкций.

По результатам контроля за период 2015г. 2017г. у ответчика образовалась задолженность по оплате штрафных санкций в общем размере 342 087,94 руб., а именно предписание № 4 от 01 февраля 2015 года об оплате штрафа согласно актам экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №1765/11, №1768/14, №1771/17 на общую сумму 148 989,96 руб., предписание № 26 от 20 февраля 2017 года об оплате штрафа согласно: актам экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №3424, №3425 на общую сумму 193 097,98 руб.

В основу расчета штрафных санкций, примененных истцом к ответчику по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией Ответчика легли следующие подушевые нормативы:

Постановлением Правительства РО от 22.12.2014 N 856 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» установлен средний подушевой норматив финансирования (без учета расходов федерального бюджета), который составляет в 2015 году – 8277,22 руб.

Постановлением Правительства РО от 15.12.2015 N 165 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2016 год» установлен средний подушевой норматив финансирования на одного жителя (одно застрахованное лицо по ОМС) в год (рублей), который составляет в 2015 году – 8447,34 руб.

На момент подачи искового заявления за ответчиком образовалась задолженность по уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи по ОМС в размере 342 087,94 руб.

Истец был извещен ответчиком о суммах финансовых санкций посредством направления установленных форм документов (Предписания) и писем (прилагаются), что подтверждает попытку истца решить данный спор в досудебном порядке.

Однако денежные средства до настоящего времени на расчетный счет ООО МСО «Панацея» в полном объеме не поступили.

В соответствии с порядком обжалования в законодательно установленные сроки результаты проверки ответчиком обжалованы не были, претензия в ТФОМС не направлялась.

Акты плановой ЭКМП №1765/11, №1768/14, № 1771/17 руководителем ответчика согласованы (что подтверждается подписью руководителя и печатью организации ответчика в акте).

Указанные обстоятельства послужили основанием для предъявления рассматриваемых исковых требований.

Изучив материалы дела, обозрев подлинные письменные доказательства, суд пришел к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п. 3 ст. 39 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие такие обязанности страховой медицинской организации как проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления организацией медицинской помощи застрахованным лицам, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию, в сроки, определенные Порядком.

В соответствии с и. 3 указанного Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер. предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медикоэкономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Правила и процедуры организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 4 указанного приказа, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются, в том числе, страховые медицинские организации.

Согласно представленным документам, Истцом были проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы.

Так, согласно п. 11 приказа № 230, медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с п. 19 приказа, по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 20 приказа, в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности се оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 37 приказа, экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

В соответствии со ст. 41 ФЗ № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии е договором па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона

Так, Истец, руководствующимся тарифным соглашением об оплате медицинской помощи но обязательному медицинскому страхования в Ростовской области от 26.12.2014г., были проведены проверки качества медицинской помощи и актов медико-экономической экспертизы Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Кагальницкого района Ростовской области, по итогам которых были составлены акты, являющиеся основанием исковых требований.

Согласно ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, основанием для установления тарифов служит многостороннее соглашение, которое является едиными для всех страховых медицинских организаций. находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Оно заключается между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации,ТФОМС, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Более того, вышеуказанные органы несут ответственность за несвоевременное или необоснованное утверждение тарифа на оплату медицинской помощи.

Таким образом, условия Тарифного соглашения, в том числе в части приложения № 5, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на ответчика же условия Тарифного соглашения распространяются на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 167 от 26.12.2014г, заключенного в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

На основании вышеизложенного, за нарушения, выявленные в результате проверки, осуществленной уполномоченным субъектом обществом с ограниченной ответственностью Медицинское страховое общество «ПАНАЦЕЯ», действующем на основании лицензии в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истец начислил штраф в сумме 342 087,94 руб.

В соответствии с порядком обжалования в законодательно установленные сроки результаты проверки ответчиком обжалованы не были, претензия в ТФОМС не направлялась.

Акты плановой ЭКМП №1765/11, №1768/14, № 1771/17 руководителем ответчика согласованы, что подтверждается подписью руководителя и печатью организации ответчика в акте.

Пунктом 2.8.7. Приложения №5 к Тарифному Соглашению установлено, что невозврат в СМО (ТФОМС) подписанных руководством медицинской организации актов МЭЭ или ЭКМП в сроки, установленные приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, расценивается как отсутствие у МО намерений оспаривать результаты экспертизы (акты плановой ЭКМП №3424, №3425).

Таким образом, факт нарушений считается признанным ответчиком.

Учитывая, что факт наличия вышеуказанных нарушений подтвержден надлежащими доказательствами, расчет произведен в соответствии с условиями Тарифного соглашения, содержащим единые ставки, обязательные для применения, ответчиком не оспорен, судом проверен, признан методологически и арифметически и верным штраф в сумме 342 087,94 руб. является обоснованным и подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Истец при подаче искового заявления платежным поручением № 7930 от 26.12.2017 г., оплатил государственную пошлину в размере 9 842 руб., которая по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит отнесению на ответчика в сумме 9 842 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» Кагальницкого района Ростовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинское страховое общество «ПАНАЦЕЯ» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 342 087,94 руб. штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также 9 842 руб. в возмещение расходов на уплату государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Корх С.Э.