Решение от 29 ноября 2022 г. по делу № А40-125584/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело №А40-125584/22-143-909
29 ноября 2022 года
г. Москва




Резолютивная часть решения объявлена 22 ноября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 29 ноября 2022 года


Арбитражный суд города Москвы

в составе судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Шаталовой А.В.

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ООО «Центр Диализа» (ИНН 7705211772)

к АО «МАКС-М» (ИНН 7702030351)

третье лицо: МГФОМС (ИНН 7704043123), Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН 7727032382)

о взыскании 15.858.381 руб. 82 коп.


при участии:

от истца: Ремез А.П. дов. от 04.04.2022г.

от ответчика: Сенчуков С.П. дов. от 01.01.2022г.

от 3-его лица: Катунина Ю.А. дов. от 10.01.2022.

от 3-его лица ФОМС: не явка, извещен

УСТАНОВИЛ:

Арбитражный суд города Москвы обратилось ООО «Центр Диализа» с исковым заявлением к АО «МАКС-М» о взыскании задолженности в размере 15.858.381 руб. 82 коп. за оказанную медицинскую помощь.

К участию в деле в качестве третьих лиц не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены МГФОМС, ФОМС.

Представитель ФОМС в судебное заседание не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства, в связи с чем дело рассматривалось в порядке ст.156 АПК РФ.

ФОМС письменный отзыв на исковое заявление не представил, требования не оспорил.

При этом суд отмечает, что предоставление отзыва на иск суду и лицам, участвующим в деле, в силу ст.131 АПК РФ, является процессуальной обязанностью третьего лица.

В определении суда, суд обязывал ФОМС представить письменный мотивированный отзыв в порядке ст. 131 АПК РФ.

Между тем, в нарушение ст.131 АПК РФ, ФОМС указанное требование не исполнил, отзыв на иск не представил, об обстоятельствах, препятствующих своевременному предоставлению отзыва на иск и дополнительных доказательствах, которые могли бы быть признаны судом уважительными, суду не сообщил, в связи с чем, принял риски наступления последствий совершения или несовершения им процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 и ст. 41 АПК РФ).

Истец поддержал исковые требования в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам представленных письменных отзывов.

Представитель МГФОМС поддержал позицию ответчика.

Оценив материалы дела, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «Центр Диализа» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии №ЛО-50-01-011816 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москва за №774744 (порядковый номер в реестре 259). Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) города Москвы ООО «Центр Диализа» вправе оказывать специализированную медицинскую помощь.

Между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №517 12/76-179 от 30.12.2016, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы от 30.12.2019 № 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66, от 04.12.2020 №71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО «Центр Диализа».

Объем медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на год составил 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах истец и ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО «МАКС-М». ООО «Центр Диализа» оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО «Капитал МС», АО «СГ «Спасские ворота-М», ООО «СМК «РЕСО-Мед», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «МСК «Медстрах», ООО «Ингосстрах-М»).

Дополнительным соглашением от 31.12.2019 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 №517 12/76-179 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 420 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 15 540 000 руб.

Дополнительным соглашением от 25.02.2020 к договору внесены изменения в приложение №1, в том числе увеличено количество услуг, оказываемых в условиях дневного стационара до 526 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи до 46 952 848 руб. 96 коп.

Истцом в 2020 году оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным ответчиком в рамках территориальной программы ОМС, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией.

ООО «Центр Диализа» оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно: медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара без учета ЭКО на общую сумму 62 821 230,78 руб. Всего оказано услуг на общую сумму 62 821 230 руб. 78 коп.

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов, ответчиком было отказано.

В качестве основания отказа в оплате ответчик указал превышение установленных плановых объемов.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Закон об основах охраны здоровья) не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно п. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст.81 Закона об основах охраны здоровья установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 г. N 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

ООО «Центр Диализа», обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Таким образом, основной целью Истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, а извлечение прибыли за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющих особое публичное предназначение.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как указано выше, в декабре 2019 года между Истцом и Ответчиком заключен Договор (имеются в материалах дела).

В соответствии с ч. 2 ст.15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.4 ст.421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст.422 ГК РФ).

Статьей 39 Федерального закона №326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

В соответствии со ст.39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор).

Статьей 39 Федерального закона №326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение № 1 к договору).

Таким образом, согласно п.4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Также в силу ч.6 ст.39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отметил: «Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке».

Также в силу ч. 6 ст.39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении № 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 3 к договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 п.127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п.5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п.4, п.12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

В соответствии с п. 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о пераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организации по причине превышение объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении №1 к Договору (акты медико-экономического контроля имеются в материалах дела). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение №3 к Договорам) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Как следует из материалов дела истцом предъявлено к оплате за октябрь-декабрь 2020 года счета и реестры счетов на общую сумму 17 409 935,16 руб.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля за октябрь-декабрь 2020 года.

Согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 15 858 381,82 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку и приложением № 3 к договору).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу п. 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения со своей стороны условий Договора.

Кроме того, стороной Истца не представлено доказательств того, что Истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес Ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в МГФОМС.

Таким образом, ООО «Центр Диализа» при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 №59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66, от 04.12.2020 № 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО «Центр Диализа».

Объем медицинской помощи для ООО «Центр Диализа» на год составил 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

В соответствии с п. 157 Правил ОМС (в редакции, действующей в спорный период) в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В нарушение п. 151 Правил ОМС Истец не обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи на 2020 год до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов.

Как указывает истец он обращался в Комиссию (обращения от 30.04.2020, от 04.06.2020, от 17.09.2020, от 06.10.2020).

При этом три из четырех обращений не соответствовали условиям Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год), а именно к обращениям в нарушение условий Тарифного соглашения не соблюдена форма обращения медицинской организации, участвующей в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, по вопросу корректировки объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, утвержденная приложением № 15 к Тарифному соглашению.

Согласно Протоколам заседания Комиссии от 15.05.2020 № 66 и от 04.12.2020 №71 принято решение об увеличении объемов медицинской помощи для Истца и объема финансового обеспечения.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлены Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной ООО «Центр Диализа», поскольку средства бюджета МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями -участниками ОМС, имеют конечный характер.

АО «МАКС-М» обращает внимание суда, что в соответствии с ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, общий объем медицинской помощи на 2020 год для ООО «Центр Диализа» по всем страховым медицинским организациям составил 2 610 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, а объем финансового обеспечения составил 278 979 394 руб.

Доказательства обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлены.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-1111, действующей в спорной период.

В соответствии с п.2.10 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п.1 ч.2 ст.79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона №323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ООО «Центр Диализа» в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется.

В 2020 году в целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

В соответствии с п.1.10 временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного указанным приказом Минздрава России (далее - Временный порядок) руководители органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья приостанавливают проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации медицинскими организациями со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19 и до дня их отмены.

Руководители медицинских организаций, указанных в подпункте 1.1 п.1 Временного порядка, обеспечивают рассмотрение возможности переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме (п. 2.25 Временного порядка).

Кроме того п.1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» установлено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены приостанавливается: проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, и профилактических медицинских осмотров граждан, в том числе несовершеннолетних;

- получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 10.04.2020 № 392 «Об утверждении перечня медицинских организаций, оказывающих на территории города Москвы медицинскую помощь пациентам с подозрением и диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также внебольничной пневмонией вирусной этиологии» утвержден, в том числе перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, осуществляющих госпитализацию и лечение пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), а также внебольничной пневмонией вирусной этиологии, маршрутизируемых силами Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы.

ООО «Центр Диализа» как медицинская организация, относящаяся к частной системе здравоохранения, не включено в указанный перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, осуществляющих госпитализацию и лечение пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).

Таким образом, ООО «Центр Диализа», оказывая услуги в плановой форме в условиях дневного стационара, не связанной с новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) могло руководствоваться положениями Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 №432 и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 №198н и приостановить оказание амбулаторных услуг в плановой форме или осуществить маршрутизацию пациента в другую медицинскую организацию.

Согласно ч.9 ст.36 Федерального закона №326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений ч.13 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п.1,4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 №1822-1111 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Как указано в разделе 1 настоящих пояснений, на заседании Комиссии 30.12.2019 ООО «Центр Диализа» распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год.

В силу положений ст.5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам в АО «МАКС-М», сверх установленных Комиссией объемов, Истец в нарушение ст. 10, 310, ч. 1 ст. 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив его условия, и злоупотребляя правом, требует от страховой медицинской организации ООО «МАКС-М» в нарушение Договора эту помощь оплатить.

Учитывая изложенные положения законодательства, а также установленные судом фактические обстоятельства дела, суд находит требования истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Согласно ст. 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. В силу статьи 65 АПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основание своих требований и возражений.

Госпошлина по делу распределяется в соответствии со ст. 110, 111 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.


Судья О.С. Гедрайтис