Решение от 28 ноября 2022 г. по делу № А44-4517/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело №А44-4517/2022


28 ноября 2022 года


Резолютивная часть решения объявлена 22 ноября 2022 года. Полный текст решения изготовлен 28 ноября 2022 года.


Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Нестеровой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Васильевой Е.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173009, <...>, эт. 1-2)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115162, <...>; адрес филиала: 173000, <...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173015, <...>)

о взыскании 10 070,26 руб.

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 17.10.2022, б/н, ФИО2 Владимировича Викторовича – представителя по доверенности от 17.10.2022, б/н;

от ответчика: представитель не явился;

от третьего лица: ФИО3 – представителя по доверенности от 11.01.2022 №2, ФИО4 – представителя по доверенности от 12.07.2022 №18,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - ООО «МЦ «Альтернатива») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – Страховая компания) о взыскании 10 070,26 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) №31 от 20.01.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд).

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении. Пояснили, что пациентка ФИО5 находилась на лечении в ООО «МЦ «Альтернатива» на дневном стационаре в период с 23.09.2021 по 01.10.2021, требование об оплате за оказанные ей медицинские услуги в сумме 10 070,26 руб. было включено в счет №512 от 29.10.2021, оплаченный ответчиком в ноябре 2021 года. Страховая медицинская организация 20.01.2022, за пределами сроков проведения медико-экономической экспертизы, запросила от истца не карту дневного стационара, а амбулаторную карту указанного пациента. По итогам проведенной экспертизы были выявлены несоответствия, в результате чего впоследствии при оплате медицинских услуг за период с января по апрель 2022 года с истца необоснованно были удержаны денежные средства в размере 10 070,26 руб. Указал, что в реестре счета №512 истцом была допущена техническая ошибка при указании срока оказания медицинской помощи, датой окончания оказания услуг следует считать 01.10.2021, а не 05.10.2021, что не влияет на стоимость оказанных ФИО5 услуг. Обществом 01.11.2022 направлено в Страховую компанию и Фонд заявление об устранении допущенной технической ошибки.

Ответчик в судебное заседание своего представителя не направил при его надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие. В направленном в суд 02.09.2022 отзыве требования истца не признал, считал, что неисполнение ответчиком обязательств по договору отсутствует. Указал, что по результатам медико-экономической экспертизы выявлено нарушение, соответствующее пункту 2.16.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Приказ №231н). Пояснил, что случаи оказания медицинской помощи, по которым выявлены нарушения, не подлежат оплате за счет средств ОМС по условиям договора, истцом не соблюдена установленная законом внесудебная процедура обжалования заключения страховой медицинской организации.

Представители Фонда считали иск не подлежащим удовлетворению согласно доводам, изложенным в письменных пояснениях. Указали, что согласно реестру счета №512 от 29.10.2021 истец оказал медицинские услуги пациентке ФИО5 в период с 23.09.2021 по 05.10.2021. В связи с установлением факта пересечения сроков оказания медицинских услуг (02.10.2021 пациентка поступила в Новгородскую областную клиническую больницу) ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой установлено отсутствие в медицинской карте сведений о прохождении ФИО5 лечения в ООО «МЦ «Альтернатива», в связи с чем было принято решение о наложении штрафа за несоответствие данных медицинской документации данным реестра счета. Указанное решение не было обжаловано истцом в установленном порядке.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие представителя ответчика.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд считает, что иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 20.01.2021 между Фондом, Страховой компанией (Страховая медицинская организация) и ООО «МЦ «Альтернатива» (Организация) заключен договор №31 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого Организация обязалась до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее – договор, л.д.70-77).

Между теми же сторонами 21.01.2022 заключен договор №31 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2022 год (л.д.10-18,70-77).

Согласно пунктам 7.1 и 8.1 заключенных договоров Организация обязалась обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе, а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организацией лицу.

В соответствии с пунктом 7.3 заключенных договоров Страховая медицинская организация обязалась проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организацией лицу.

Согласно пункту 4.3 заключенных договоров Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе.

Из материалов дела следует, что в период с 23.09.2021 по 01.10.2021 на лечении в ООО «МЦ «Альтернатива» в условиях дневного стационара находилась гражданка ФИО5, предъявившая полис ОМС №5372150875000111, что подтверждается записями в медицинской карте больного дневного стационара №93289/910 ОР, а также в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях М 93289, подлинники которых были представлены суду на обозрение в судебном заседании (л.д.133-137).

Стоимость оказанной ФИО5 медицинской помощи в размере 10 070,26 руб. была предъявлена к оплате Страховой компании в составе счета №512 от 29.10.2021 и оплачена в полном объеме (платежные поручения №1843 от 11.10.2021 и №2123 от 24.11.2021). При этом дата выписки пациента ФИО5 в реестре к счету №512 от 29.10.2021 была указана – 05.10.2021 (138-143).

20.01.2022 Страховая компания направила ООО «МЦ «Альтернатива» запрос на предоставление медицинской документации в отношении ФИО5 за сентябрь – октябрь 2021 года.

По итогам изучения медицинской карты М 93289 специалистом – экспертом Страховой компании ФИО6 составлен акт медико-экономической экспертизы №1356439 от 02.02.2022, согласно которому не подлежит оплате стоимость ее лечения в размере 10 070,26 руб. в связи с тем, что допущено нарушение по коду 2.16.2 (л.д.28).

Согласно расчету истца, который не оспаривается лицами, участвующими в деле, стоимость лечения ФИО5 в размере 10 070,26 руб. удержана Страховой компанией путем уменьшения на данную сумму оплат по договору за период с января по апрель 2022 года. Расчет истца подтверждается счетами №556 от 31.01.2022, №572 от 28.01.2022, №574 от 28.02.2022, №580 от 25.02.2022, №581 от 31.03.2022, №595 от 29.04.2022, заключениями медико-экономического контроля к ним и платежными поучениями №32 от 14.01.2022, №211 от 09.02.2022, №379 от 04.03.2022, №530 от 08.04.2022, №787 от 24.05.2022 (л.д.6,31-49).

Истец считает, что в счете №512 от 29.10.2022 в указании даты окончания лечения ФИО5 допущена техническая ошибка (указано 05.10.2021 вместо 01.10.2021), которую он просит исправить заявлением от 01.11.2022, в связи с чем удержание стоимости лечения ФИО5 является неправомерным.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (статья 4 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 144 и 147 Правил ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Реестр счета должен содержать сведения о дате начала и дате окончания оказания медицинской помощи. Сведения об оказанной медицинской помощи вносятся в реестр счетов из первичной медицинской документации, в связи с чем, данные медицинской документации должны соответствовать данным, внесенным в реестр счетов.

Пунктом 2.16.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом №231н, предусмотрено такое нарушение, выявляемое при проведении медико-экономической экспертизы, как включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно части 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. В частности, согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Таким образом, в случае включения в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, счет в этой части не подлежит оплате. В связи с этим предмет доказывания в рассматриваемом случае входит факт отражения в медицинской документации сведений об оказании истцом медицинской помощи ФИО5

В ходе судебного разбирательства установлено, что в медицинской карте больного дневного стационара №93289/910 ОР и в выписном эпикризе, имеющемся в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях М 93289 (л.д.133-137), имеются записи о том, что ФИО5 в период с 23.09.2021 по 01.10.2021 на лечении в ООО «МЦ «Альтернатива» в условиях дневного стационара. Данный факт лицами, участвующими в деле, не оспаривается, доказательства обратного не представлены.

В судебном заседании представитель ООО «МЦ «Альтернатива» пояснил, что указание в реестре к счету №215 от 29.10.2021 даты окончания лечения ФИО5 – «05.10.2021» вместо «01.10.2021» является опечаткой. Заявление об исправлении опечатки направлено в Фонд и Страховую компанию 01.11.2022 после судебного заседания, в котором была установлена причина отказа в оплате медицинской помощи, оказанной ФИО5

На размер оплаты спорного случая допущенная опечатка в дате окончания лечения пациента ФИО5 влияния не оказывает, стоимость лечения пациента не изменяется.

Таким образом, поскольку факт оказания истцом медицинской помощи ФИО5 в условиях дневного стационара в период с 23.09.2021 по 01.10.2021 и ее отражение в медицинской документации материалами дела подтвержден, отказ в оплате медицинской помощи, оказанной ФИО5, является неправомерным.

Суд отклоняет довод ответчика и третьего лица о том, что в удовлетворении иска должно быть отказано в связи с необжалованием им акта медико-экономичсекой экспертизы №1356439 от 02.02.2022 и решения 10R №1446544 от 02.02.2022, поскольку данное действие является правом истца. В рассматриваемом случае истцом выбран другой способ защиты права, а именно предъявление иска о взыскании задолженности по договору, в рамках которого судом устанавливается правомерность такого удержания.

Срок проведения внеплановой медико-экономическая экспертизы Страховой компанией не нарушен, так как она проведена в течение одного месяца со дня оформления заключения о результатах медико-экономического контроля (пункт 23 Приказа №231н).

При таких обстоятельствах суд считает, что иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 10 070,26 руб. задолженности и 2000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.


Судья

И.В. Нестерова