Решение от 19 октября 2017 г. по делу № А67-5446/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67-5446/2017
г. Томск
20 октября 2017 года
16 октября 2017 года – дата оглашения резолютивной части решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Д.И. Янущика, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Е.В. Шпаренко, рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "ЦСМ" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора -  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 39 657,97 рублей,


при участии в заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности № 1/2017 от 01.01.2017 г.;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 01.01.2017 г.,

от третьего лица – ФИО3 по доверенности от 26.07.2017 г., 



установил:

ООО "ЦСМ" обратилось в арбитражный суд с иском к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 39 657,97 рублей задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в рамках ОМС за период с сентября 2016 года по ноябрь 2016 года.

В обоснование иска истец сослался на неоплату ответчиком оказанных истцом в условиях дневного стационара за период с сентября 2016 года по ноябрь 2016 года медицинских услуг.

Ответчик – АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в отзыве на исковое заявление требование истца не признало, указав на то, ответчик не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организацией объемов; истец с заявлением об изменении объемов не обращался; счета, предъявленные истцом, не являлись экстренными, в соответствии с чем объем гарантированной по ОМС медицинской помощи определен и истец обязан соблюдать целевое назначение денежных средств в рамках программы; истец не представил надлежащий расчет суммы исковых требований.

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области в отзыве на исковое заявление требование истца не признало, указав на то, что истцом заявка на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию не направлялась.

В судебном заседании представитель истца уточнил размер исковых требований, просил взыскать с ответчика 39 651,22 рублей основного долга, поддержал заявленное требование по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Уточнение истцом размера исковых требований судом принято. Дело рассматривается во вновь заявленном размере исковых требований – 39 651,22 рублей.

В судебном заседании представитель ответчика пояснила, что факт оказания услуг, их объем и качество не оспаривается.

Представитель третьего лица поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск.

Заслушав представителей истца, ответчика, третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил.

01.01.2014 г. между ЗАО «Центр семейной медицины» (медицинская организация) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор № 00101/2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Пунктами 3.1.-3.3. договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (с 2015 года – не более 30%).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 39 651,22 руб. за медицинскую помощь, указанную в условиях дневного стационара, за период с сентября 2016 года по ноябрь 2016 года.

07 марта 2017 года истец обратился к ответчику с претензией, в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи за сентябрь-ноябрь 2016 года.

В ответе на претензию ответчик указал на не предоставление истцом документов, подтверждающих основания требования оплаты медицинской помощи сверх установленных объемов, доказательств того, что она была экстренной, а также не предоставление расчета финансовых претензий.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов на 2016 год является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Рассмотрев спор, заслушав представителей истца и ответчика, оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт оказания истцом услуг на сумму 39 651,22 руб., их объем и качество, подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Превышение планового объема медицинской помощи, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

При подаче иска в арбитражный суд истец уплатил государственную пошлину в сумме 2 000 рублей (платежное поручение от 14.07.2017 г. № 759).

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика по правилам ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с АО "Страхования компания "Согаз-Мед" в пользу ЗАО "ЦСМ" 39 651 руб. 22 коп. основного долга и 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины, всего взыскать 41 651 руб. 22 коп.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд.


Судья                                                                    Д.И. Янущик