Решение от 25 февраля 2025 г. по делу № А66-9694/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-9694/2024
г.Тверь
26 февраля 2025 года


 Резолютивная часть решения оглашена 12 февраля 2025 года

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи  Труниной Е.Л., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Василенко А.В., при участии представителей истца – ФИО1, по доверенности, ответчика – ФИО2, по доверенности, третьего лица – ФИО3, по доверенности, рассмотрев в судебном заседании суда дело по исковому заявлению Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", г. Санкт-Петербург (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ОГРН <***> ИНН <***>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР», г. Санкт-Петербург,

о взыскании 1 915 274,83 руб.

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее истец, ТФОМС Санкт-Петербурга) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (далее ответчик, ТФОМС Тверской области) о взыскании 1 915 274,83 руб. компенсации затрат по оплате медицинской помощи, оказанной в Санкт-Петербурге пациентам, застрахованным в Тверской области (с учётом принятых уточнений).

Представитель истца требования поддержал, представил пояснения на уточнённые возражения ответчика.

Представитель ответчика требования оспорил, представил пояснения по делу.

Представитель третьего лица поддержал позицию истца, представил письменные пояснения, требования истца поддержал.

Документы приобщены судом к материалам дела.

Из материалов дела следует, что медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2022-2023 годах была оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.

Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, в спорном периоде в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного контроля оплачивал истец и направлял счета в адрес ТФОМС Тверской области для возмещения средств.

Спорные счета в адрес ТФОМС Тверской области выставлялись истцом в период с 06 сентября 2022 года по 14 декабря 2023 года (всего 14 счетов).

Общая сумма неоплаченных счетов составила 1 960 776,93 руб. за 21 случай лечения.

Поскольку ТФОМС Тверской области отказал в оплате части  предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию, и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В процессе рассмотрения судом дела, ответчик частично удовлетворил требования истца на сумму  45 502,10 руб. (платежное поручение №76715 от 14.11.2024 г.), в связи с чем, истец уменьшил исковые требования до суммы 1 915  274,83 руб.

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно пп. «а» п. 1  ч.  1  ст.  16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Частью 1 ст. 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа ОМС является составной частью базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), согласно вышеуказанной норме Закона об ОМС определяется правилами ОМС. Такой порядок установлен главой X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.

Частью 8 статьи 34 Закона об ОМС и п. 164 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (истец) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (истец) проводит медико-экономический контроль (далее -МЭК) предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования (ответчику).

В свою очередь территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (ответчик), осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного истцом -территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (п. 164 Правил ОМС).

Пунктом 166 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом ОМС (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79, Приказ ФФОМС от 31.03.2021 № 34н).

Порядок организации территориальными фондами контроля при осуществлении межтерриториальных расчетов кроме раздела X Правил ОМС установлен также разделом XI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Данным порядком также установлено, что весь информационный обмен при межтерриториальных расчетах ведется в электронном виде с использованием государственной информационной системы ОМС.

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Тверской области медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» соответствующие счета на оплату.

Истец, руководствуясь ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС и положениями Правил ОМС, оплачивал данные счета медицинских организаций после проведенного контроля и направлял счета в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области для возмещения средств.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате. С 01.07.2021 Правилами ОМС осуществление медико-экономического контроля (далее - МЭК) и оформление Актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальными фондами по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания не предусмотрено. МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Законодатель исключил двойной контроль счетов за оказанную медицинскую помощь. Если по результатам МЭК счетов медицинских организаций территориальным фондом по месту оказания не выявлены нарушения и дефекты, являющиеся основанием для неоплаты, то такие счета должны быть оплачены территориальным фондом по месту страхования. Отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования не предусмотрен.

Ответчик, в нарушение установленного порядка, продолжал осуществлять МЭК, направлять Акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (оформление которых было предусмотрено до 01.07.2021), и на их основе отказывать истцу в оплате счетов.

Ответчик отказал истцу в возмещении средств ОМС на общую сумму            1 915 274,83 руб. (с учётом уточнения иска).


Суд считает отказы в возмещении денежных средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Тверской области, незаконными, а доводы ответчика, на основании которых было отказано в возмещении средств компенсации затрат по оплате медицинской помощи, оказанной в Санкт-Петербурге пациентам, застрахованным в Тверской области необоснованными.

В своих возражениях на исковое заявление ответчик указывает, что территориальный фонд ОМС по месту страхования гражданина не ограничен на право оценки предоставленных счетов по межтерриториальным расчетам. В случае обнаружения   ТФОМС  Тверской  области  после  проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, вправе составлять акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения.

Указанный ответчиком порядок взаимодействия между территориальными фондами был установлен до 01.07.2021.

Порядок межтерриториальных расчетов существенно изменился с 01.07.2021 в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н.

С 01.07.2021 осуществление МЭК (и оформление соответствующих Актов) территориальными фондами по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания не предусмотрено.

МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. Приказ Минздрава России таким образом исключил двойной контроль счетов за оказанную помощь.

Пунктом 170 Правил ОМС в новой редакции установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам. Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Таким образом, с 01.07.2021 МЭК осуществляет только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, акты о причинах требующих дополнительного рассмотрения не составляются, счета по межтерриториальным расчетам оплачиваются территориальным фондом по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня их получения.

Довод ответчика относительно того, что информация о месте страхования и прикреплении гражданина содержится в Федеральном едином регистре застрахованных лиц (далее – ФЕРЗЛ) отклоняется судом.

Ссылку ответчика на ч.8 ст. 44 5 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», касающуюся передаваемых сведений о застрахованных лицах, суд полагает несостоятельной, поскольку часть 8 статьи 44 вступила в силу 01.12.2022 года, когда большинство застрахованных граждан в спорных случаях уже были пролечены.

Ссылки ответчика на п. 8 ч.1 ст.6, п. 16 ч.7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, на п. 10, 13, 20 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» несостоятельны, поскольку определяют ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Пункты 25, 28 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н регламентируют направление сведений территориальными фондами при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных и указывают, что Федеральный фонд ОМС ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за его актуализацией.

Приведенные ответчиком нормы не свидетельствуют о том, что у территориальных фондов был доступ к единому регистру застрахованных лиц, являющемуся совокупностью его центрального и региональных сегментов.

Более того запрос ТФОМС Тверской области у ТФОМС Санкт-Петербурга копий направлений и заявлений о прикреплении на своих застрахованных доказывают, что никакой информации в режиме реального времени для использования на территории всей Российской Федерации в информационных системах участникам системы ОМС не предоставлялось.

Таким образом, суд считает недопустимыми ссылки на Федеральный единый регистр застрахованных лиц при решении вопроса об оплате оказанной медицинской помощи в период до начала его функционирования в полном объеме.

Возражения ответчика относительного выставленного истцом счета               № 3510-160 от 07.09.2022, поз. 192 на сумму 27 382 руб. за лечение гр. ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» судом отклоняются.

Исходя из материалов дела, медицинская помощь оказывалась пациенту в период с 30.05.2022 по 01.06.2022, то есть до 01.12.2022, когда нормы о создании Федерального единого регистра застрахованных лиц еще не вступили в силу.

Довод ответчика о том, что в 2021-2023 годах «Бологовская ЦРБ», выдавшая направление на лечение, не выставляла счета на оплату и, следовательно, не оказывала медицинскую помощь пациенту свидетельствует лишь о том, что медицинская организация, входящая в систему обязательного медицинского страхования  Тверской области, в нарушение законодательства об ОМС не ведет персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не осуществляет сбор, обработку, передач и хранение этих сведений, не выставляет счета в систему ОМС и не осуществляет иные возложенные на нее обязанности.

Направление на госпитализацию оформляется в соответствии с требованиями п. 20 Приказа Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» и не может быть заполнено пациентом без участия медицинской организации и лечащего врача, в данном случае отсутствие счетов на оплату со стороны «Бологовская ЦРБ» не свидетельствует о том, что порядок оказания помощи застрахованному лицу нарушен и помощь не оказывалась.

По случаю лечения, предъявленному к оплате в счете № 2337-30 от 23.05.2023 поз. 4 на сумму 27 293,93 руб. за лечение гр. ФИО5 в период с 11.10.2022 по 19.10.2022, суд считает необходимым указать следующее.

Сведения о медицинской организации, направившей на госпитализацию в плановой форме, указываются медицинскими организациями в счетах и реестрах счетов, представленных в электронном виде в ТФОМС Санкт-Петербурга, в рамках информационного взаимодействия в соответствии с приказом ФОМС от 31.03.2021 №34н, форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещаемыми на официальном сайте Федерального фонда ОМС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» при выставлении счета в ТФОМС Санкт-Петербурга (Приложение Д.1 «Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи» (Таблица Д.1 «Сведения о законченном случае», поле «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию), допустив техническую ошибку, заполнило значением ОГАУЗ "ИОККДЦ", а также при оказании медицинской помощи пациентке на первом этапе лечения по профилю «хирургия» в экстренной форме не указала признак «внутрибольничного перевода».

ТФОМС Санкт-Петербурга, обнаружив причины, требующие дополнительного рассмотрения счета, после МЭК провел медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ).

В заключении по результатам МЭЭ изложены выводы о том, что данный случай является внутрибольничным переводом на лечение в условиях дневного стационара после оперативного лечения. Указанное заключение было направлено ответчику в системе ГИС ОМС МТР.

В связи с тем, что внесение изменений и корректировка в том числе технических ошибок в полях файлов информационного обмена в системе ГИС ОМС МТР нормативно-правовыми актами не предусмотрено, решение об оплате должно приниматься с учетом совокупности всех данных об оказанной медицинской помощи, в том числе результатов проведенных экспертиз.

Согласно п. 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утвержденного Президиумом Верховного суда РФ 27.11.2024, описки и иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества. Формальный подход влечет нарушение прав и законных интересов медицинской организации, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме.

На основании вышеизложенного, указанный случай лечения также подлежит оплате ответчиком.

По случаям лечения в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (далее - ФМО) (счет № 4834-197-23 поз. 36, счет №4256 поз. 54, счет №5681 поз. 78, счет №7441 поз. 1) суд также считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Случай лечения, указанный в счете № 7441 от 19.07.2023 поз.1, на сумму 150 489 руб. предъявлен за медицинскую помощь в экстренной форме (дата лечения: 15.12.2022-22.12.2022), оказанную Федеральным государственным бюджетным учреждением «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России.

Постановление Правительства РФ от 29.04.2021 № 682 «Об утверждении Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти» (далее - Правила № 682), на которое ссылается ТФОМС Санкт-Петербурга в обоснование своих доводов по оплате медицинской помощи в экстренной форме в ФМО, утратило силу 19.01.2023.

Однако, на момент оказания медицинской помощи в период с 15.12.2022-22.12.2022 указанное постановление действовало и регулировало спорные правоотношения по оплате медицинской помощи в экстренной форме, оказанной в ФМО.

Подпунктом «а» пункта 2 Правил № 682 установлено, что при распределении объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, между ФМО, учитываются также объемы предоставления указанной медицинской помощи в экстренной форме (что влечет за собой оплату данной помощи Федеральным фондом ОМС) и определено, в каких случаях и какими именно ФМО.

Так, из пп. «а» п. 2 Правил № 682 следует, что за счет средств Федерального фонда ОМС подлежит оплате медицинская помощь в экстренной форме, оказанная, в том числе:

- ФМО, подведомственными Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, прикрепленным к ним на медицинское обслуживание застрахованных по ОМС лицам.

Относительно иных трех случаев лечения в ФМО ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера Минздрава России» (счет №4834-197-23 от 03.04.2023 поз. 36; счет №4256 от 13.04.2023 поз. 54; счет №5681 от 19.05.2023 поз. 78) возражения ответчика суд считает также несостоятельными.

Ссылки на ст. 5, ч.2 ст. 26, пп. 6 ч.1. ст 6, пп. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ касаются финансового обеспечения предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой ФМО. В данных трех спорных случаях была оказана не специализированная медицинская помощь, а первичная специализированная медико-санитарная помощь,

Доводы ответчика о необходимости перерасчета стоимости медицинской помощи, оказанной на территории Санкт-Петербурга по установленным Генеральным тарифным соглашением в Санкт-Петербурге тарифам, на тарифы согласно территориальной программе Тверской области судом отклоняются.

Согласно п. 1.2. типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования  в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а территориальный фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

Согласно ч.6 ст.36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Частью 1 ст. 20 Закона об ОМС установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 8 статьи 34 Закона об ОМС расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Частью 2 ст.30 Закона об ОМС определено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Таким образом, федеральное законодательство в сфере ОМС обязывает территориальный фонд по месту страхования возмещать средства территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными тарифным соглашением. Данная норма является императивной.

Во исполнение указанных выше норм Закона об ОМС на территории Санкт-Петербурга были заключены Генеральное тарифное соглашение (далее - ГТС) на 2022 год, ГТС на 2023 год, которые устанавливали тарифы на оплату медицинской помощи и все участники системы ОМС в Санкт-Петербурге осуществляли свою деятельность в соответствии с указанными соглашениями и по установленным в нем тарифам.

Таким образом, истец не имел права оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, по каким-либо иным тарифам и, соответственно, не имел возможности предъявить к возмещению ответчиком какие либо иные суммы, не установленные в ГТС Санкт-Петербурга.

По доводу ответчика о необходимости соблюдения порядка выдачи направлений на оказание специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, судом установлено следующее.

Положения приказов Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Приказ 1342н), Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее - Приказ 796н), предусматривают оказание специализированной медицинской помощи по направлениям.

Вместе с тем, в  системе обязательного медицинского страхования не предусмотрена необоснованная неоплата оказанной медицинской помощи, влекущая нарушение прав медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь.

По мнению ответчика, при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС при обнаружении несоблюдения порядка выдачи направления на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга должен применять к медицинской организации код нарушения/дефекта 1.4.4., выявленного при проведении МЭК, - «некорректное заполнение полей реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи), установленного Приложением к Порядку контроля № 231н и произвести 100% отказ в оплате.

В силу части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,    программам    обязательного   медицинского    страхования,    объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 147 Правил ОМС «Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

В приложении N12 к Методическим указаниям по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным председателем Федерального фонда ОМС 30.12.2021, приведена форма реестра счетов. В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Таким образом, под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий исчерпывающий перечень сведений, распределенных по 19 графам. Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления на госпитализацию пациента.

Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 147 Правил ОМС, утвержденных приказом N108-H, так как пункт 147 Правил ОМС содержит закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов.

В связи с вышеизложенным, отказ медицинским организациям по коду нарушения/дефекта 1.4.4., выявленного при проведении МЭК, - «некорректное заполнение полей реестра счетов» не представляется возможным, поскольку реестр счета не содержит поле «медицинская организация выдавшая направление».

Вышеизложенная правовая позиция соответствует сложившейся правоприменительной практике (Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2024 N 13АП-40305/2023 по делу N А56-75475/2023, Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 17.06.2024 N Ф07-5962/2024 по делу N А56-75475/2023, Определение Верховного Суда РФ от 01.11.2024 N 307-ЭС24-15680).

Иные доводы ответчика судом рассмотрены и отклонены, как несостоятельные и не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, опровергнутые представленными доказательствами.

При изложенных обстоятельствах требования ТФОМС Санкт-Петербурга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Поскольку в настоящем споре, как истец так и ответчик освобождены от уплаты государственной пошлины,  вопрос о распределении судебных  расходов судом не рассматривается.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд     

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ОГРН <***> ИНН <***>) в пользу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", г. Санкт-Петербург (ОГРН <***>, ИНН <***>) 1 915 274,83 руб. задолженности.

Взыскателю выдать исполнительный лист в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд город Вологда в течение месяца со дня его принятия.


Судья                                                                                    Е.Л.Трунина