Решение от 9 ноября 2022 г. по делу № А43-16973/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-16973/2022

г. Нижний Новгород «09» ноября 2022 года


резолютивная часть решения объявлена 08 ноября 2022 года,

в полном объеме решение изготовлено 09 ноября 2022 года,


Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Бодровой Натальи Владимировны (шифр дела 14-424),

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, город Нижний Новгород

(ИНН <***>, ОГРН: <***>)

к ответчику: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН: <***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, город Москва (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании долга,


при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца - ФИО2 (доверенность от 04.01.2022), ФИО3 (доверенность от 03.10.2022),

от ответчика - ФИО4 (доверенность от 22.09.2022), ФИО5 (доверенность от 10.01.2022),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства (далее - Учреждение) с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) о взыскании 1 300 986 руб. 69 коп. задолженности по договорам от 25.01.2021 № 134-ОМС и от 10.01.2022 № 118-ОМС по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Представители Учреждения устно в судебном заседании поддержали исковые требования в полном объеме.

Ответчик в представленном отзыве и его представитель устно в судебном заседании иск отклонили, ссылаясь на его незаконность и необоснованность.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, включенной в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

В 2021 году Фондом, Учреждением и страховыми медицинскими организациями (ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 134-ОМС.

В 2022 году Фондом, Учреждением и страховыми медицинскими организациями (ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 118-ОМС.

В соответствии с пунктом 1 договоров № 134-ОМС от 25.01.2021 и № 118-ОМС от 10.01.2022 Учреждение обязалось:

1.1 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

1.2 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пунктам 5.2 и 6.1 договоров Учреждение вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам, а Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Учреждением застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), на основании представленных Учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения.

В соответствии с пунктом 9 договоров Учреждение осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (групп заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Учреждения.

В соответствии с условиями вышеназванных договоров Учреждение несет ответственность за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 20 договоров).

Учреждение на основании распоряжения Правительства Российской Федерации от 24.04.2020 № 1131-р «О предварительном перечне организаций и их структурных подразделений, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, и частных медицинских организаций, которые перепрофилируются для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях по особому указанию (с изменениями и дополнениями)» включено в указанный перечень медицинских организаций в объеме перепрофилируемого коечного фонда (до 60 коек) для оказания медицинской помощи.

На основании приказов Министерства здравоохранения Нижегородской области от 02.10.2020 № 315-889/20П/од и от 18.01.2022 № 315-31/22П/од Учреждение включено в схему перепрофилирования медицинских организаций для лечения больных с острой респираторной вирусной инфекцией, внебольничными пневмониями и новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В соответствии с договором № 134-ОМС от 25.01.2021 истец в 2021 году оказал медицинскую помощь застрахованным лицам с направлением в Фонд счетов: № 10 от 05.02.2021 на сумму 412 641 руб. 47 коп., № 312 от 02.03.2021 на сумму 95 315 руб. 41 коп., № 2052 от 03.12.2021 на сумму 232 862 руб. 60 коп..

Согласно актам медико-экономического контроля (далее - МЭК) № 1 от 26.02.2021, № 1 от 25.03.2021 и заключению МЭК от 21.12.2021 случаи оказания медицинской помощи в 2021 году на общую сумму 740 819 руб. 48 коп. исключены Фондом из оплаты.

В 2022 году Учреждение также согласно установленным правилам направило в адрес Фонда счет № 84 от 02.02.2022 на сумму 560 167 руб. 21 коп. для оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области и реестр счетов за период с 01.01.2022 по 31.01.2022 по 5 (пяти) законченным страховым случаям, в отношении которого Фондом был проведен МЭК.

Согласно заключению МЭК от 21.02.2022 случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 560 167 руб. 21 коп. с диагнозом U07.1 исключены Фондом из оплаты.

Медицинская помощь оказана Учреждением застрахованным лицам с надлежащим качеством, своевременно и в полном объеме, обратного Фондом не обнаружено.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения Учреждения в суд с настоящим иском.

Предметом спора по настоящему делу являются 11 случаев оказания медицинской помощи, связанной с лечением Учреждением новой коронавирусной инфекции COVID-19, лиц, застрахованных в иных субъектах Российской Федерации.

По мнению ответчика 10 случаев из указанных подлежат оплате за счет базовой программы ОМС, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному истцом с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а не за счет средств ответчика.

Фонд настаивает, что к оплате за счет средств территориальной программы ОМС могут быть приняты счета за оказание медицинской помощи от федеральной медицинской организации, включенной в программу региональной маршрутизации пациентов (COVID-19), в порядке реализации приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», только при оказании медицинской помощи в экстренном порядке после 01.06.2022 (с момента начала частного нормативного регулирования).

Ответчик полагает, что 8 пациентам в спорных случаях не оказана экстренная медицинская помощь, поскольку данные пациенты госпитализированы в связи с самостоятельным обращением в Учреждение или в связи с переводом в Учреждение из другого отделения либо из другого медицинского учреждения в связи с ухудшением состояния здоровья пациента, а также в связи с госпитализацией по эпидемиологическим показаниям (ФИО6).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правша ОМС № 108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 121 Правил ОМС № 108н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В настоящем случае, Учреждение оказывало специализированную медицинскую помощь в пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали.

Клиническая больница № 2 Учреждения в 2021 - 2022 годах осуществляла работы по оказанию медицинской помощи пациентам с новой короновирусной инфекцией, в рамках территориальной программы Нижегородской области, для чего была перепрофилирована в инфекционный госпиталь в установленном порядке.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н (далее - Положение № 796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в спорных, выставленных для оплаты Фонду реестрах, Учреждение ошибочно указало на оказание пациентам плановой помощи вместо экстренной и неотложной, оказание которой подтверждается представленными в материалы дела документами.

Из пояснений представителей истца следует, что госпитализация пациентов в рассматриваемом случае произошла исключительно по экстренным или неотложным медицинским показаниям: повышенная температура тела (38°C), пониженный уровень насыщения крови кислородом > 95%, наличие признаков пневмонии с распространением изменений в обоих легких более 25%. Часть пациентов относилась к группе риска, к которым относятся лица старше 65 лет, а также имеющие хронические заболевания. Данные обстоятельства служат основанием для экстренной госпитализации в условия стационара. В дальнейшем во всех 11 случаях был подтвержден диагноз (COVID-19), лечение которого осуществляло Учреждение.

В совместном письме от 28.04.2021 № 1/И/2-6618/00-10-10-04/2344 Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования прямо указали, что в случае определения федеральных медицинских организаций для лечения пациентов с COVID-19 на территории субъекта Российской Федерации и соответствующей маршрутизации пациентов в федеральные медицинские организации, оплата случаев лечения пациентов с COVID-19 осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С учетом изложенного суд удовлетворяет иск Учреждения о взыскании с Фонда 1 300 986 руб. 69 коп. задолженности по договорам от 25.01.2021 № 134-ОМС и от 10.01.2022 № 118-ОМС по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области.

Расходы по делу в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН: <***>) в пользу федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН: <***>) 1 300 986 рублей 69 копеек - долга, 26 010 рублей - судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Н.В. Бодрова