Решение от 23 декабря 2018 г. по делу № А41-80434/2018

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Москва

«24» декабря 2018 года                                                                                 Дело № А41-80434/18

Резолютивная часть решения объявлена «13» декабря 2018 г. Решение изготовлено в полном объеме «24» декабря 2018 г.


Арбитражный суд Московской области

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению (иску) ООО "МИР ЗВУКОВ" к ТФОМС МО, третье лицо – ООО «ВТБ Медицинское страхование», о признании незаконными действий и обязании устранить допущенные нарушения,

при участии в заседании:

от истца - ФИО2 по дов. от 01.04.2018 г., ФИО3, генеральный директор, сведения из ЕГРЮЛ,

от ответчика – ФИО4 по дов. №8788 от 10.09.2018 г. 



установил:

ООО "МИР ЗВУКОВ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к ТФОМС МО (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившихся в отклонении письмом от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует ООО «ВТБ Медицинское страхование».

Требования  заявлены на основании ст. ст. 197, 198 АПК РФ.

В обоснование заявленных требований ООО "МИР ЗВУКОВ"  указало, что его права были нарушены  действиями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившимися в отклонении письмом от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС.

ТФОМС МО в своем отзыве на заявленные требования возражал относительно заявленных требований, пояснив, что основанием для возврата претензии послужило непредставление ООО "МИР ЗВУКОВ" материалов внутреннего контроля, в связи с чем, действия ответчика являются законными и обоснованными.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» в письменных пояснениях поддержало позицию ТФОМС МО, указав, что ТФОМС МО был направлен обоснованный ответ на претензию заявителя.

В судебное заседание представитель ООО «ВТБ Медицинское страхование», извещённый надлежащим образом о месте и времени его проведения, не явился, возражений против рассмотрения дела в его отсутствие не представил. Дело рассмотрено в порядке ч. 5 ст. 156 АПК РФ в его отсутствие.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в заявлении, отзыве на него и выслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Как установлено материалами дела, между 01.01.2014 истцом (медицинской организацией) и ООО «ВТБ Медицинское страхование» (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7134814/51.

06.04.2018 ООО «ВТБ Медицинское страхование» были предоставлены счет № 20 от 06.04.2018 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за март 2018 г., реестр счетов и сводная справка к реестр счетов № 0318-311701-28/А1 за март 2018 г. (л.д. 13 – 15).

ООО «ВТБ Медицинское страхование» 10.05.2018 направило в адрес ООО "МИР ЗВУКОВ" акт медико-экономического контроля № 0318_28_311701а от 12.04.2018, согласно которому в результате медико-экономического контроля выявлено 302 записи, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи на сумму 3690574 руб. 00 коп. При этом, указанная сумма была исключена из оплаты по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" (л.д. 16).

11.05.2018 ООО "МИР ЗВУКОВ" в адрес ТФОМС МО направило претензию о несогласии с актом медико-экономического контроля.

Письмами от 18.05.2018 № 06-02-24/5432, от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области возвратил истцу претензию на акт медико-экономического контроля.

Не согласившись с действиями ТФОМС МО, ООО "МИР ЗВУКОВ" обратилось в суд с настоящими требованиями.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки оказанной медицинской помощи ТФОМС МО в своей деятельности руководствуется как положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу ч. 3 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ООО «ВТБ Медицинское страхование» 10.05.2018 направило в адрес ООО "МИР ЗВУКОВ" акт медико-экономического контроля № 0318_28_311701а от 12.04.2018.

ООО "МИР ЗВУКОВ"  11.05.2018 направило в адрес ТФОМС МО претензию по акту медико-экономического контроля в установленный частью статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ пятнадцатидневный срок.

Письмами от 18.05.2018 № 06-02-24/5432, от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области возвратил претензию на акт медико-экономического контроля.

Как следует из письма и пояснений представителя ответчика, основанием для возврата претензии послужило непредставление ООО "МИР ЗВУКОВ" материалов внутреннего контроля.

Согласно п. 73 Приказа № 230 Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Однако, действия ТФОМС МО по отклонению претензии ООО "МИР ЗВУКОВ" на основании не приложения им материалов внутреннего контроля являются необоснованным.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Приказа № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 42 указанного Приказа территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

- страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

- медицинская организация - медицинскую, у четно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Следовательно, ТФОМС МО вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую для ее проведения документацию, оформленную в установленном порядке, включая акты медико-экономического контроля, экспертизы и результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

При этом, ни Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ни Приказ № 230 не предусматривают возможность не рассмотрения (возврата) Фондом претензии по такому основанию, как непредставление учреждением каких-либо документов указанных в п. 73 Приказа № 230.

Фонд обязан принять претензию медицинского учреждения и рассмотреть её, результаты рассмотрения оформить в порядке ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать нерассмотренную претензию письмом.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

На основании изложенного, действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившиеся в отклонении письмом от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, признаются судом незаконными, а требования ООО "МИР ЗВУКОВ" подлежащими удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на ТФОМС МО (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области  



РЕШИЛ:

Удовлетворить требования ООО "МИР ЗВУКОВ".

            Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившиеся в отклонении письмом от 22.06.2018 № 06-02-27/6663 претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с ТФОМС МО в пользу ООО "МИР ЗВУКОВ" 3000 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.


Судья                                                                                                           И. В. Быковских