Решение от 18 октября 2021 г. по делу № А43-20224/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-20224/2021

город Нижний Новгород «18» октября 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 октября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 18 октября 2021 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Бодровой Натальи Владимировны (шифр дела 14-354),

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания помощником судьи Калагановой Е.Г.,

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Артдент», город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ответчику: акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед», город Москва (ИНН <***>, ОГРН <***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора,- Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

о взыскании долга и пени,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца: не явились, извещены,

от ответчика: ФИО1, доверенность от 11.06.2021,

от третьего лица: ФИО2, доверенность от 11.01.2021,

Установил следующее: общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Артдент» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Страховая организация) о взыскании 164 898 рубль19 копеек задолженности в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153/1 от 01.01.2018 за период с ноября по декабрь 2020 года, 11 411 рубля 66 копеек пени за просрочку оплаты за период с 16.01.2020 по 19.06.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд).

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 4, 16, 20, 39, Федерального закона» Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что ответчик не оплатил истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи, за что должен нести имущественную ответственность.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил.

Ответчик и третье лицо в отзывах на иск и их представители устно в судебном заседании исковые требования оспорили.

При этом Общество сослалось на совокупность следующих обстоятельств:

- истец не представил в материалы дела первичную документацию в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которой невозможно установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. Следовательно размер исковых требований и факт оказания услуг надлежащим образом не доказан.;

- согласно акту сверки расчетов № 13 от 15.04.2021 задолженность ответчика перед истцом на конец отчетного периода отсутствует;

- требование истца об оплате медицинских услуг сверх распределенных объемов медицинской помощи является незаконным, так как противоречит нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», условиям заключенного договора и решениям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Нижегородской области;

- оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховым случаем и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

- истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия)(повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту;

- ответчик не располагает средствами для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных для него объемов.

Фонд, оспаривая исковые требования, указал на следующие обстоятельства:

- договор и территориальная программа обязательного медицинского страхования ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги утвержденными медицинской организации объемами оказания медпомощи. Превышение медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, является нарушением предусмотренным п. 5.3.2 Приложения № 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 36) и Приложения № 34 к «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год», что влечет отказ в оплате медицинской помощи в размере 100 %;

- действия истца по превышению установленных Комиссией объемов медицинской помощи являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, ч то в силу пункта 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданским кодексом Российской Федерации, ни положениями Федерального закона № 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора;

- при отсутствии объемов медицинской помощи истец имел возможность информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Согласно пункту статьям 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие истца по имеющимся в деле доказательствам.

Резолютивная часть решения объявлена 18.10.2021. В порядке статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изготовление решения в полном объеме откладывалось до 18.10.2021.

Из материалов дела усматривается, 01.01.2018 ООО «ВТБ Медицинское страхование» (правопредшественник истца, страховая медицинская организация) и ООО «Клиника «Артдент» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153/1, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пунктов 4.1 и 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Пункт 7.1 договора предусматривает ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в период с ноября по декабрь 2020 года оказал медицинские услуги, предъявив к оплате сумму согласно заключениям медико-экономического контроля от 12.02.2021 № 2008747 и № 2008748 в размере 702 113 руб. 54 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - 164 898 руб. 19 коп.

В оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, исполнителю отказано.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Общество направило в Страховую организацию претензию с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд, рассмотрев материалы дела, считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме в силу следующего.

Как следует из статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и тому подобное, либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком

оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из заключений медико-экономического контроля от 12.02.2021 № 2008747 и № 2008748 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не

допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 121 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказа) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 124 Приказа в случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 139 Приказа оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, в том числе, количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Приказа.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Ответчик, возражая относительно заявленных требований, доказательств уплаты долга в материалы дела не представил.

Довод ответчика о наличии акта сверки, согласно которому задолженность за 2020 год у ответчиком перед истцом отсутствует, судом отклонен.

Наличие указанного акта сверки не является препятствием для обращения истца с требованием о взыскании задолженности за спорный период.

Поскольку обязательство по оплате услуг ответчиком не исполнено, на момент рассмотрения спора доказательств погашения задолженности в дело не представлено, требование истца о взыскании 164 898 руб. 19 коп. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

С учетом изложенного суд удовлетворяет требование о взыскании долга в сумме 164 898 руб. 19 коп. в полном объеме.

Также истцом заявлено требование о взыскании 11 411 руб. 66 коп. пени за период с 16.01.2020 по 19.06.2021.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поскольку ответчик не представил доказательств оплаты оказанных услуг в установленный договором срок, а также доказательств, исключающих его вину в нарушении сроков оплаты, учитывая, что на момент вынесения решения денежное обязательство ответчиком не исполнено, требование истца о взыскании с ответчика 11 411 руб. 66 коп. пени за период с 16.01.2020 по 19.06.2021 является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Суд удовлетворяет исковые требования в полном объеме.

Госпошлина в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и взыскивается в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед», город Москва (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Артдент», город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН <***>) 164 898 рублей 19 копеек - долга, 11 411 рублей 66 копеек - пени, 5947 рублей - судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Взыскать с акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед», город Москва (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 342 рубля государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Н.В. Бодрова