Решение от 19 июля 2019 г. по делу № А71-4899/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А71-4899/2019
г. Ижевск
19 июля 2019 года
Резолютивная часть решения по делу объявлена 15 июля 2019 года. Полный текст решения изготовлен 19 июля 2019 года

Арбитражный суд Удмуртской Республики, в составе судьи С.Ю. Бакулева, при ведении протоколирования с использованием средств аудиозаписи и составлении протокола в письменной форме помощником судьи О.В. Антоновой, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице Удмуртского филиала АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 235654 руб. 34 коп. штрафа

при участии представителей

истца: ФИО1 – представитель (доверенность № 1/15-36 от 09.01.19.)

ответчика: ФИО2 – директор филиала (доверенность № 56-ф от 01.01.19.)

у с т а н о в и л:

Иск заявлен о взыскании 235654 руб. 34 коп. штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании в период с 01 мая 2016 года по 14 ноября 2017 года.

Представитель истца исковые требования поддержала в полном объеме со ссылкой на обстоятельства изложенные в иске и ст.ст. 8, 12, 307, 308, 309, 310 ГК РФ и в возражениях на отзыв.

Представитель ответчика исковые требования оспорил, поддержав доводы, изложенные в отзыве на иск, указав, что выявленные недостатки были устранены и не повлияли на качество оказываемых услуг, указанное не повлекло негативных последствий, заявлено о снижении размера штрафа по ст. 333 ГК РФ до 2356 руб. 54 коп.

Между истцом (территориальный фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 003-СМО от 28.12.2011 (л.д. 23-34).

В соответствии с п. 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе медицинского страхования, за счет целевых средств.

Со стороны ответчика имеют место следующие нарушения обязательств по указанному договору.

В результате плановой комплексной проверки деятельности ответчика (акт № 777/04-10 от 11.10.2018) выявлено:

- 18 случаев внесения недостоверной информации в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц об адресе регистрации застрахованных лиц по месту жительства. В соответствии с п. 2.3 приложения № 3 к спорному договору общий размер штрафа составляет 54000 руб.;

- в отношении 17 лиц установлено нарушение сроков предоставления сведений об изменении данных о застрахованном лице, сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах. С учетом п. 2.1 приложения № 3 к договору общий размер штрафа составляет 51000 руб.;

- выявлено 3 нарушения предоставления истцу недостоверной отчетности (нарушение п. 2.30 договора). В соответствии с п. 7 приложения № 3 к договору за указанное нарушение предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения, что составляет 35105 руб. 34 коп.;

- выявлен 41 случай оказания скорой медицинской помощи, когда целевая медико-экономическая экспертиза МЭЭ проведена в сроки более 90 дней после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за июль, август, сентябрь 2017г. В соответствии с п. 11.2 приложения № 3 к договору за указанное нарушение предусмотрен штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела страховой медицинской организации, что составляет 95549 руб.

Итого общий размер штрафа за допущенные ответчиком нарушения составляет 235654 руб. 34 коп.

Претензия истца о добровольной оплате штрафа оставлена ответчиком без удовлетворения (л.д. 97-100).

Изложенные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании 235654 руб. 34 коп. штрафа в связи с нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании в период с 01 мая 2016 года по 14 ноября 2017 года.

Ответчик исковые требования оспорил по основаниям, изложенным выше.

Суд, изучив и оценив материалы дела, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению на сумму 117827 руб. 17 коп. штрафа.

В удовлетворении остальной части исковых требований следует отказать в силу следующих обстоятельств.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация) – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 003-СМО от 28.12.2011.

Согласно п.п. 2.2 – 2.4 договора ответчик обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации, оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за нарушение установленных в настоящем договоре сроках предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; а также за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.п. 6.1 – 6.4 договора).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В период с 01 мая 2016 года по 14 ноября 2017 года истцом выявлены следующие нарушения, допущенные ответчиком: внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверной информации – 18 случаев, нарушение сроков предоставления сведений об изменении данных о застрахованном лице – 17 случаев, 3 нарушения предоставления истцу недостоверной отчетности, 41 случай оказания скорой медицинской помощи, когда целевая медико-экономическая экспертиза МЭЭ проведена в сроки более 90 дней после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Указанные нарушения подтверждены материалами дела. Акт проверки в надлежащем порядке ответчиком не обжалован.

С учетом приложения № 3 к договору общий размер штрафа за допущенные ответчиком нарушения составляет 235654 руб. 34 коп.

В соответствии с п. 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений. Факты внесения в реестр недостоверной информации установлен указанным актом проверки (приложения 5-23 к акту).

На основании пункта 2.6 договора, страховая медицинская организация обязуется ежедневно представлять в территориальный фонд данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с ч. 6 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Факты нарушения сроков предоставления данных установлены указанным актом (приложения № 24 к акту).

В силу пунктов 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (п. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлены Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 2.30 договора страховая медицинская организация обязуется представлять в территориальный фонд отчет о результатах указанного контроля

Из материалов дела следует, что за 2017 год, 1 квартал и 1 полугодие 2018 года ответчиком представлена недостоверная отчетность истцу (неверное количество врачей экспертов). Указанные обстоятельства установлены актом проверки (приложения 25, 26 к акту).

Ответчик акты проверок надлежащим образом не оспорил, доказательств неправомерности требований истца в порядке, предусмотренном ст.65 АПК РФ не представил.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о правомерности заявленных истцом требований.

В порядке ст. 333 ГК РФ ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла основных положений гражданского законодательства назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественного положения потерпевшего вследствие несвоевременного исполнения обязательств, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно ч. 1 ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.11. № 81 при разрешении вопроса о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения; для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего арбитражный суд, вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

В настоящем случае предъявленный к взысканию штраф является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, суд считает необходимым снизить размер штрафа в 2 раза до 117827 руб. 17 коп.

Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости и не приведёт к чрезмерному, избыточному ограничению имущественных прав и интересов ответчика.

Согласно п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст. 110 АПК РФ) не подлежит применению в части уменьшения неустойки в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (ст. 333 ГК РФ).

С учётом принятого по делу решения и в соответствии со ст.ст. 110, 112 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика и, поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина подлежит взысканию в доход федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице Удмуртского филиала АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>):

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) 117827 руб. 17 коп. штрафа;

в доход федерального бюджета 7713 руб. 09 коп. государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики

Судья С.Ю. Бакулев