Решение от 15 октября 2019 г. по делу № А28-9447/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-9447/2019
г. Киров
15 октября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 октября 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 15 октября 2019 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Славинского А.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>; место нахождения: 610027, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, место нахождения: 115432, <...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 311 170 рублей 54 копеек

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, по доверенности от 09.01.2019

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 04.10.2019

от третьего лица – ФИО4, по доверенности от 21.01.2019,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик, ООО ВТБ Медицинское страхование) о взыскании 311 170 рублей 54 копеек задолженности за январь – март 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 101/р, а также расходов по уплате государственной пошлины.

Исковые требования основаны на положениях Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) в спорный период и необоснованным отказом ответчика в оплате данных услуг как превышающих объем медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением Арбитражного суда Кировской области от 12.07.2019 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 02.09.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддерживает.

Ответчик с исковыми требованиями не согласился по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, полагает, что у него не имелось правовых оснований для оплаты медицинских услуг, оказанных истом в спорном периоде, сверх согласованных объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для медицинских организаций. Оплата медицинской помощи, по мнению ответчика, может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный ФОМС, третье лицо).

Территориальный ФОМС в представленном отзыве поддержал позицию ответчика, в удовлетворении исковых требований просили отказать. Указал, что медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, оплачиваются только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Услуги, оказанные сверх установленных объемов, оплате не подлежат.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Учреждение включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы Кировской области в сфере обязательного медицинского страхования под реестровым номером 430336. Следовательно, является участником обязательного медицинского страхования в силу статьи 11 Закона № 323-ФЗ и статей 3, 15 Закона № 326-ФЗ.

01.01.2017 открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, правопредшественник ответчика) и Учреждением (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 101/р. По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В пункте 3 договора закреплены права организации (истца): получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10).

В январе – марте 2018 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, истец выставил ответчику к оплате и счета на общую сумму 311 170 рублей 54 копеек, представил реестры к ним и отчеты о деятельности.

По результатам проведенного ответчиком анализа по предъявленным реестрам и счетам, им оформлены акты медико-экономического контроля от 14.05.2018 № 3/1, от 14.05.2018 № 6/2, от 06.06.2018 № 13/3, согласно которым ответчик отказал Учреждению в выплате 151 293 рублей 77 копеек за январь 2018 года, 79 894 рублей 32 копеек за февраль 2018 года и 79 982 рублей 45 копеек за март 2018 года; основанием отказа явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы.

Так же основанием для отказа в выплатах явились решения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 27.04.2018 № 9/5, от 27.04.2018 № 9/6 и от 18.05.2018 № 10/9.

Истец направил претензии в адреса ответчика, указав на необоснованность решения об исключении из оплаты указанных сумм по причине превышения объемов оказания медицинской помощи в связи с повышением количества застрахованных лиц.

В ответных письмах ответчик отметил, что медицинская помощь, оказанная с превышением объемов ежемесячного плана медицинскими организациями оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит; решения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области, которыми истцу было отказано в выплате не отменены.

Считая данный отказ незаконным, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Кировской области с настоящим иском.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также специальное законодательство, регулирующее вопросы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд), участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды), страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностей в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами ОМС.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), исходя из пунктов 110, 123 которых объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Как указано в пункте 6 статьи 38 Закона № 326 в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326).

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.

Возражая против исковых требований, ответчик указал на отсутствие обязанности производить оплату оказанных услуг сверх установленного Учреждению объема средств на оплату медицинской помощи в рамках ОМС.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ, страховой случай это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Ни ответчик, ни третье лицо это не оспаривали. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Ссылка ответчик на тот факт, что комиссией по разработке территориальной программы ОМС Кировской области были установлены объемы медицинской помощи, подлежащие оказанию истцом в январе – марте 2018 года, подлежит отклонению, поскольку программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке, но сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 № 301- ЭС16-3997, от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, от 17.11.2017 № 306-ЭС17-16506.

Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Учреждением услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 01.01.2017.

Кроме того, суд отмечает, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Ссылка ответчика на решения комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 27.04.2018 № 9/5, от 27.04.2018 № 9/6 и от 18.05.2018 № 10/9, согласно которым к истцу применен пункт 3.13 приложения 14 «Порядка проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области» от 30.01.2017 № 1/1 к Тарифному соглашению за январь – март 2018 года, и сделан вывод о том, что медицинская помощь, оказанная Учреждением с превышением объемов ежемесячного плана (распределение годового плана на отчетный месяц) оплате не подлежит, – судом не принимается, поскольку вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Кировской области по делам № А28-9064/2018, №А28-10201/2018, № А28-9065/2018, указанные решения комиссии в данной части признаны недействительными.

Кроме того, при рассмотрении настоящего спора суд учитывает, что Учреждение имеет специфический профиль деятельности - лечение гематологических или онкологических больных, а также то обстоятельство, что Учреждение является единственным в Кировской области с подобным профилем, что исключает перенаправление больных в другие медицинские учреждения Кировской области либо отказ в оказании медицинской помощи.

Таким образом, материалами настоящего дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных истцом в рамках программы ОМС; отсутствие оснований для допускаемой законодательством корректировки запланированных объемов медицинской помощи и финансовых средств на их оплату не доказано.

Доказательства необоснованности объема дополнительно запрашиваемых истцом средств на оплату медицинской помощи в деле отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 9 223 рублей 00 копеек относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, место нахождения: 115432, <...>) в пользу федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>; место нахождения: 610027, <...>) денежные средства в размере 311 170 (триста одиннадцать тысяч сто семьдесят) рублей 54 копейки; судебные расходы в размере 9 223 (девять тысяч двести двадцать три) рубля.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.

Судья А.П. Славинский