Решение от 26 мая 2020 г. по делу № А83-10984/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-10984/2018
26 мая 2020 года
город Симферополь



Резолютивная часть решения оглашена 19 мая 2020 года

Полный текст решения составлен 26 мая 2020 года


Судья Арбитражного суда Республики Крым Белоус М.А., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2 по дов. № б/н от 23.10.2019,

от ответчика – ФИО3 по дов. № б/н от 19.12.2019.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», в котором просит суд взыскать с ответчика с пользу истца сумму в размере 110 320 руб., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2019 года (судья М.А. Белоус) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2017 (судьи: А.В. Зарубин, Н.Ю. Горбунова, Н.А. Ольшанская) решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.09.2019 оставлено без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 09.10.2019 г. решение от 14.09.2018 г., постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 28.10.2019 г. дело принято к производству.

14.01.2020 г. предварительное судебное заседание завершено, назначено дело к судебному разбирательству.

Истец требования с учетом дополнительных пояснений, поддержал, указывая на разный вид услуг.

Ответчик, ссылаясь на письменные пояснения от 26.11.2019 г., дополнительные пояснения от 29.01.2020 г. просил суд отказать в удовлетворении требований.

Третье лицо не обеспечило явку своего представителя, в ходатайстве от 19.05.2020 г. просило суд рассмотреть в отсутствие. 06.02.2020 г. подан отзыв, в котором просил отказать в удовлетворении требований.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд установил.

Предметом требований истца является отказ возмещения ответчиком 110 320 руб. по причине повторного включения услуги, учтенной услуге (код дефекта 5.7.З), согласно Акта экономического контроля № 10 457 от 18.08.17 г. По мнению истца, отказ в возмещении 110 320 руб. является нарушением ч.2 ст. 20 ФЗ№ 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ч.1 ст. 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поскольку медицинские учреждения, осуществляющие деятельность с сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Так, 09 сентября 2015 года между ООО «Компания «Этель» и ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» был заключен договор № 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по форме, утвержденной Приказом Приказом Министерства и здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н (л.д. 15-17).

По условиям вышеуказанного договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. Договора, страховая медицинская организация обе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в т.ч.: объемов медицинской помощи по территориальной программе обязан медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п.5.6. договора медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.7 предусмотрена обязанность медицинской помощи: представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

В соответствии с п. 5.17 Договора, стороны обязуются выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и вышеуказанным договором.

Согласно п.п. 4.3. п. 4 Договора, Ответчик, по результатам представленных Истцом реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь, провел медико-экономический контроль (ч. 3 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с п.п.2.2. п.2 Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (ч. 1 статьи 41 Закона об ОМС).

Во исполнение пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" Минздрав РФ совместно с Федеральным фондом ОМС разработало Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письма Минздрава России №11-8/10/2-8266, ФФОМС №12578/26/и от 22.12.2016 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС") (далее - Методические рекомендации).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н и зарегистрированных в Минюсте России 03.03.2011 №19998) Дополнительным соглашением №3 от 31.03.2017 внесены изменения в раздел 2 Тарифного соглашения «п. 2.12.6.4. Порядок и способы оплаты медицинской помощи», а именно при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ (клинико-статистическим группам) с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).

Комиссия, Дополнительным соглашением, внесла изменения в Тарифное соглашение, изменив срок, связанный с повторной госпитализацией с 90 дней до 30 дней, тем самым в соответствии с Приказом ФФОМС №200 установила способ оплаты медицинской помощи на территории Республики Крым в случае повторной плановой госпитализации в стационарных условиях.

Согласно п.5 вышеуказанное Дополнительное соглашения вступает в действие с 25.03.2017.

Ответчик обращал внимание суда на то, что после вступления в действие изменений в Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год, Истец подал на оплату первый случай плановой госпитализации с 18.04.2017 по 21.04.2017 пациентки (проведение гистероскопии) в реестре счета за апрель 2017г. «Гистероскопия» - имеет свой код нозологии по МКБ- 10 N97.9 «Женское бесплодие неуточненное» и направлена на уточнение бесплодия пациентки, а также на проведение хирургического лечения в случае выявления патологии. Данный случай Ответчиком был оплачен (платежное поручение 18.05.2017 №1883).

Второй случай плановой госпитализации в условиях дневного стационара - это проведение пациентке внутриматочного введения (переноса) эмбрионов. «ЭКО» - имеет свой код нозологии по МКБ-10 N97.4 «Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами» и направлена на проведение экстракорпорального оплодотворения.

Оба поданных на оплату случая (гистероскопия и ЭКО), относятся к одному классу МКБ-10 (№97 женское бесплодие) и направлены на достижения разных целей лечения пациентки.

Второй случай отклонен от оплаты актом МЭК №10 457 от 18.08.2017г. в связи с внесением Комиссией по разработке территориальной программы ОМС дополнений в раздел 2 Тарифного соглашения, а именно п. 2.12.6.4.

Что явилось основанием для частичного оплата ответчиком счета № 7 от 04.08.2017 г. (за июль 2017 г.) на сумму 4 5 46 499,80 руб. Ответчиком отклонена оплата в сумме 110 320 руб. по причине повторного включения услуги, учтенной услуге (код дефекта 5.7.3.), о чем был составлен акт медико-экономического контроля № 10 457 от 18.08.17 г. по договору № 81 от 09.09.2015 г.

Арбитражный суд Центрального округа в постановлении от 09.10.2019 г. указывал, что для правильного разрешения спора необходимо установить с учетом действовавшего в указанный период времени тарифного соглашения стоимость комплекса мероприятий, оказанных пациенту в рассматриваемом случае, и определить размер оплаты, не допуская ни повторной оплаты одних и тех же мероприятий, ни необоснованного отказа в оплате оказанных услуг.

Исполняя указания суда Центрального округа, суд установил, что согласно установленным тарифам, стоимость спорного случая лечения - ЭКО составляет 110 320, 00 руб., усматривается из базы данных ООО «Компания «Этель» детализации карточки пациента (л.д. 68-69 т.2).

Так, случай ЭКО подлежит оплате в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения «Порядок и способы оплаты медицинской помощи», КСГ 5.4. «Экстракорпоральное оплодотворение» при условии проведения 4-х этапов ЭКО (без учета гистероскопии).

Стоимость данного случая лечения рассчитывается согласно пунктов 3.15.3., 3.15.4., 3.15.5. Тарифного соглашения и составляет 110 320, 00 руб. и рассчитывается следующим образом ССксг=БС*КЗксг*ПК*КД = 11 200*9,85*1*1 = 110 320 руб.

БС - размер средней стоимости случая лечения (базовая ставка) установлена самим соглашение в размере 11 200, 00 руб.

КЗксг - коэффициент затратоемкости, установлен приложением № 39а к тарифному соглашению в размере 9, 85.

ПК, КД, поправочный коэффициент оплаты КСГ и коэффициент дифференциации равны 1.

Проведение гистероскопия предшествует экстракорпоральному оплодотворению, в частности с целью оценки состояния эндометрия и не входит в структуру ЭКО и в структуру тарифа ЭКО.

Так, согласно п. 24 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин- рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;

б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом- реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;

в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);

г) культивирование эмбрионов;

д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).

Исходя из вышеизложенного следует отметить, что проведенная процедура ЭКО в на сумму 110 320, 00 руб., расчитанная исходя из стоимости Тарифного соглашения не зависит от проведения процедуры гистрероскопия, следовательно, подлежит оплате.

Поскольку материалы дела не содержат доказательств оплаты суммы 110 320, 00 руб., наоборот данная процедура отклонена и не оплачена в связи с актом медико-экономического контроля № 10 457 от 18.08.2017 г., суд находит требования истца обоснованными.

Акты сверки взаимных расчетов не является первичным бухгалтерским документов, подтверждающим оплату именно суммы 110 320,00 руб. за процедуру ЭКО.

Возражения ответчика, изложенные в пояснениях, судом отклоняются, поскольку отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не предусмотрен нормами действующего законодательства и не следует из условий договора, заключенного сторонами.

Указанная позиция неоднократно поддержана Верховным Судом Российской Федерации, в частности в определении от 19.02.2019 № 306- КГ18-26247.

Таким образом, суд находит требования истца подлежащими удовлетворению. Взыскивает с ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстарх» в пользу истца сумму 110 320, 00 руб.

Государственная пошлина в силу ст. 110 АПК РФ подлежит взысканию с ответчика в сумме 4310 руб. в пользу истца.

Согласно части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН: <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН: <***>) задолженность за оказанные медицинские услуги в сумме 110 320,00 руб., государственную пошлину в размере 4 310 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.


Судья М.А. Белоус