Решение от 21 октября 2019 г. по делу № А40-157725/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-157725/19-57-945
22 октября 2019 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 02 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 22 октября 2019 года

Арбитражный суд города Москвы в составе:

Председательствующего Ждановой Ю.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассматривает в открытом судебном заседании дело

истец ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МЕДТОРГСЕРВИС"

ответчик ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"

о взыскании 2 994 355 руб. 75 коп.

в заседании приняли участие:

от истца: ФИО2 по доверенности от 23.04.2019 года

от ответчика: не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "МЕДТОРГСЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании задолженности в размере 2 994 355 руб. 75 коп, из них: 2 907 282 руб. 64 коп. задолженность, 87 073 руб. 11 коп. проценты за пользование чужими денежными средствами, проценты за пользование чужими денежными средствами на сумму задолженности до момента фактического исполнения обязательств.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства по адресу государственной регистрации, в заседание не явился. Дело рассмотрено в его отсутствие в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Суд, рассмотрев исковые требования, выслушав доводы истца, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «МЕДТОРГСЕРВИС» (истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2019- году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии N ЛО-15-01-000620 от 20.01.2017 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией филиалом ООО «Капитал МС» РСО-Алания (ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 139 от 29 декабря 2018 г.

Согласно пункту 1 договора предметом договора является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1 и 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 22 числа месяца следующего за отчетным, а для оплаты медицинской помощи, оказанной в декабре-в срок до 28 февраля следующего года (режим оплаты «аванс – окончательный платеж»).

Истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором были предоставлены счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в январе месяце 2019 года.

При этом, в нарушение положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, по состоянию на 19.06.2019 г. оплачены частично.

Согласно положениям раздела 2.5.8 тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год от 21 декабря 2017 года (тарифное соглашение на 2018 г.) «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения в условиях дневного стационара проводится консервативное лечение хронических болезней почек и их осложнений. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в условиях дневного стационара осуществляется за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание. При этом, при необходимости, стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг не допустимо.

Учитывая единственный, законодательно установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС, за единицу объема в условиях дневного стационара

Тарифы на проведение процедуры диализа в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторных условиях установлены в приложении № 32 «Базовые тарифы на оплату услуг диализа» к тарифному соглашению в следующем размере:

Базовый тариф

A18.05.002

Гемодиализ

стационарно, дневной стационар, амбулаторно

5 576,03

За период с 01.01.2019 г. по 31.01.2019 г. за получением медицинской помощи к истцу обратилось 80 застрахованных лиц, которым оказаны медицинские услуги по проведению процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (80 обращений).

В порядке, установленном действующим законодательством и договором, услуги, оказанные в январе 2019г. Медицинской организацией были представлены к оплате страховой медицинской организации счет на оплату № 150139S150021901 от 04.02.2019 12:25:23 года на общую сумму 6 154 845,72 рублей.

В ответ на представленные к оплате документы ответчиком были направлены истцу следующие документы:

-Акт медико-экономического контроля № АНМ 150139S15002_19011 от 15/02/2019 за январь 2019 г. Реестр счетов: НМ 150139S150202_19011 от 07.02.2019. (акт МЭК за январь 2019 г.);

-Табличная форма акта № АНМ 150139S15002_19011 от 15/02/2019 медико-экономического контроля счета № НМ 150139S150202_19011 от 07.02.2019 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: ООО «МТС».

По результатам медико-экономического контроля, оформленных актом МЭК за январь 2019 г. и табличной формой акта МЭК за январь 2019 г., сумма в размере 6 154 845,72 рублей полностью принята к оплате, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Платежным поручением № 57 от 25.01.2019 Медицинской организации были перечислены денежные средства в размере 2 800 000 рублей в качестве аванса в рамках ТП ОМС за медицинские услуги за январь 2019 г., а так же произведено финансирование в рамках ТП ОМС за медицинские услуги за январь 2019 г., что подтверждается платежным поручением № 219 от 21.02.2019 на сумму 447 563,08 руб.

Таким образом, общая сумма денежных средств, перечисленных за медицинские услуги, оказанные в январе 2019 года составила 3 247 563,08 рублей.

Денежные средства в размере 2 907 282,64 рубля до настоящего времени не перечислены медицинской организации, при том, что ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

Истцом в адрес ответчика была направлены претензия о нарушении договорных обязательств за исх. № 13 МТС/19 от 15.03.2019, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (Правила ОМС)) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями пункта 123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (подпункты 4 и 8 пункта 123 Правил ОМС).

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в медицинской организации подтверждается реестрами счетов, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 225 от 11 января 2016 г. является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Положениями пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что правила главы 39 Гражданского кодекса РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, по мнению истца, в силу вышеуказанных норм права и положений договора, у ответчика возникла обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных истцом в спорный период застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис.

В нарушение требований ст. 65 АПК РФ доказательств перечисления истцу суммы задолженности полностью или в части ответчик суду не представил.

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

На основании изложенного требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 2 907 282 руб. 64 коп. обоснованно и подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 395 ГК РФ истец вправе начислить проценты за пользование чужими денежными средствами, поэтому требование истца о взыскании процентов в размере 87 073 руб. 11 коп. и процентов за пользование чужими денежными средствами на сумму задолженности до момента фактического исполнения обязательств обоснованно и подлежит удовлетворению. Расчет судом проверен, ответчиком не оспорен.

Ответчик в судебное заседание не явился, требования истца документально не опроверг, поэтому исковые требования признаются судом обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст.ст. 102 и 110 АПК РФ госпошлина по иску относится на ответчика.

С учетом изложенного, на основании ст.ст. 307, 309, 310, 330 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 102, 110, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МЕДТОРГСЕРВИС" сумму задолженности в размере 2 907 282 (Два миллиона девятьсот семь тысяч двести восемьдесят два) руб. 64 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 87 073 (Восемьдесят семь тысяч семьдесят три) руб. 11 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами на сумму задолженности до момента фактического исполнения обязательств, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 37 972 (Тридцать семь тысяч девятьсот семьдесят два) руб.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья Жданова Ю.А.