Решение от 30 мая 2022 г. по делу № А66-17692/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-17692/2021
г.Тверь
30 мая 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 23 мая 2022 года


Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Голубевой Л.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, при участии представителей: истца – ФИО2, по доверенности, ответчика - ФИО3, по доверенности, третьего лица - ФИО4, по доверенности, рассмотрев в судебном заседании в режиме веб-конференции дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Север-Сервис», г. Тверь,

к Обществу с ограниченной ответственностью «Альфа-Страхование-ОМС», г. Москва,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь,

о взыскании 435 147,40 руб.,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Север-Сервис», г. Тверь, обратилось в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Альфа-Страхование-ОМС», г. Москва, о взыскании 435 147,40 руб. задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в период с 01.01.2018 по 31.12.2018 по программе ОМС.

Определением суда от 11 января 2022 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Определением от 5 марта 2022 года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

От истца и ответчика поступили письменные пояснения, приобщенные судом к материалам дела.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик исковые требования оспорил по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и письменных пояснениях.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, возражало против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Из материалов дела следует, что 09 января 2017 года между ООО «Север-Сервис» (организация) и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99 (далее - договор), в соответствии с условиями которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора установлен с 01.01.2017 по 31.12.2017 (пункт 9 договора) с условием о пролонгации (пункт 10).

В соответствии с пунктом 3.1 организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пункта 4.1 договора 4.1 Страховая медицинская организация обязуетсяоплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5 страховая медицинская организация также обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации.

Исполняя договор, истец в период с января 2018г. по декабрь 2018г. включительно оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 1 220 010,62 руб.

В оплате медицинских услуг на сумму 435 147,40 руб. ответчик отказал (письмом от 28.03.2019 № 180), ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы объема предоставления медицинской помощи.

Полагая данный отказ в оплате необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, суд приходит к следующим выводам:

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Сторонами не оспаривается, что предъявленные к оплате услуги оказаны сверх объемов финансирования.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Вместе с тем, согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Данный правовой подход соответствует правовой позиции, изложенной в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу №А29-7771/2020, 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу № А13-15420/2020, от 13.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, доказательства обратного в материалы дела не представлены.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09 января 2017 года №99 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При указанных обстоятельствах исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме.

Государственная пошлина за рассмотрение настоящего дела подлежит отнесению на истца по правилам ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 110,167-171,176 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Судебные расходы по уплате госпошлины оставить на истце.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Вологда, в течение месяца со дня его принятия, в порядке, предусмотренном АПК РФ.


Судья Л. Ю. Голубева