Решение от 30 сентября 2020 г. по делу № А40-7079/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-7079/20-126-52
30 сентября 2020 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 07 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен30 сентября 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "МЕДТОРГСЕРВИС" (143444, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД КРАСНОГОРСК, УЛИЦА ГЕОЛОГОВ (ОПАЛИХА МКР.), ДОМ 6, ПОМЕЩЕНИЕ 1, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: <***>)

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

при участии третьего лица: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ (362003, СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 20.12.2002, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности и пени

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 доверенность от 12.04.2019

от ответчика: ФИО2 доверенность от 01.11.2019

от третьих лиц: не явился, извещен

У С Т А Н О В И Л :

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "МЕДТОРГСЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании задолженности в размере 6 785 474,51 руб. и пени в размере 126 294,82 руб., а также пени с 15.12.2019г. до момента фактического исполнения обязательств, при участии третьего лица: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ.

Истец в судебное заседание явился, исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание явился, иск не признал по доводам, изложенным в отзыве и пояснения на возражения Истца.

3-е лицо в судебное заседание не явилось, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи, с чем суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие 3-го лица в порядке ст. 156 АПК РФ. В ранее представленном отзыве, иск не признал

Выслушав представителей Истца и Ответчика, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что исковые требования удовлетворению не подлежат, по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований Истец ссылается на то, что АО «МЕДТОРГСЕРВИС» (далее - Медицинская организация или Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на основании Лицензии N ЛО-15-01-000732 от 01.03.2018 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленным Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «ФЗ об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140 от 29.12.2018 г. (далее - Договор).

01.11.2018г. дополнительным соглашением №2 в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи «о государственной регистрации изменения наименования» Истец был переименован в ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Согласно п.1 Договора его предметом является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно п.55 Приложение №1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (Утверждена постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24 декабря 2018г. №413, Приложение №4) Истец входит в перечень организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями п.4.1. и п.4.2. Договора установлено, что Страховая медицинская организация до 10 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 22 числа месяца, следующего за отчётным (режим оплаты «аванс - расчёт»).

Согласно Приложения №3 к Территориальной программы ОМС РД «Стоимость к Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по источникам финансового обеспечения на 2019 год и на плановый 2020 и 2021 годов» стоимость программы составляет 9 853 345,77 тыс. руб.

Согласно п.1.4. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год от 29.12.2018 г. (далее - Тарифное соглашение) под специализированной медицинской помощью понимается помощь, которая «оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременного, родов и послеродовый период), требующих использование специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно п.2.3.17 Тарифного соглашения «при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа».

Согласно п.3.3.6. Тарифного соглашения «Базовые тарифы на оплату диализа, коэффициенты относительной затратоёмкости к базовым тарифам на оплату диализа и стоимость услуг диализа приведены в приложении № 32 (32.1-32.2)».

Согласно Приложение № 32 (32.1) к Тарифному соглашению базовый тариф на оплату гемодиализа (код А18.05.002) на территории Республики Северная Осетия-Алания составляет 5 576,03 руб.; Гемодиализ интермитирующий низкопоточный (код А18.05.002.; А18.05.002.002) 5 576,03 руб. за одну процедуру; Гемодиафильтрация (код А18.05.011) 6 022,11 руб. за одну процедуру.

Таким образом, в 2018 году Территориальной программой ОМС РД на 2019 год было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение гемодиализа, оплачиваемого согласно Тарифного соглашения.

При этом, в нарушение положений Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, были отказаны Ответчиком в оплате или оплачены Ответчиком частично.

В порядке, установленном ч. 6 ст.39 ФЗ N 326-ФЗ, п.121 Правил ОМС и п.5.6 Договора, Медицинской организацией в адрес Страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организации, в апреле-октябре 2019 года были направлены:

- за период апрель 2019г. счет на оплату 150140S150021904 от 01.05.2019г. на общую сумму 4 561 089,48 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90414031102 от 01.05.2019г. за апрель; реестр пролеченных пациентов за апрель с отметками Ответчика о получении. При этом количество пациентов составляло 73, количество диализов 755. Факт оказания Истцом медицинских услуг в апреле месяце 2019 года в указанном выше размере подтверждается вышеуказанными документами.

В ответ на представленные к оплате документы Ответчиком были направлены Истцу следующие документы, акт медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19041 от 17.05.2019 г. за апрель 2019 г. и его табличная форма, которыми Страховая медицинская организация исключила из оплаты 27 880,15 руб., приняв к оплате 4 533 209,33 руб. В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.1. - оказание медицинской помощи лицу, застрахованному другой СМО. АО Медторгсервис не возражает против исключения вышеуказанной суммы.

Однако, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в апреле 2019 г. поступила в размере 4 396 751,27 руб. согласно платёжному поручению № 667 от 22.04.2019г. (аванс за апрель - 1 100 00,00 руб.) и платёжному поручению № 822 от 22.05.2019г. (расчёт за апрель - 3 296 751,27 руб.).

Таким образом задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в апреле 2019 г. составляет 136 458,06 руб. (4 533 209,33 руб. - 4 396 751,27 руб. = 136 458,06 руб.).

-за период май 2019 г. счет на оплату 150140S150021905 от 04.06.2019г. на общую сумму 4 706 512,52 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90514031106 от 05.06.2019г. за май; реестр пролеченных пациентов за май. При этом количество пациентов составляло 69, количество диализов 792. На счете на оплату имеется отметка о принятии Ответчиком.

Согласно акту медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19051 от 14.06.2019г. за май 2019г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 0,00 руб., приняв к оплате 4 706 512,52 руб.

Оплата за оказанные услуги Медицинской организации в мае 2019 г. поступила в размере 4 706 512,52 руб. в полном объёме согласно платёжному поручению №881 от 23.05.2019г. на 2 000 000,00 (аванс за май), и платёжному поручению № 992 от 13.06.2019г. на 2 706 512,52 руб. Претензий по данному месяцу у Истца нет.

-за период июнь 2019г. счет на оплату 150140S150021906 от 01.10.2019г. (скорректированный) на общую сумму 4 348 085,17 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90614031108 от 02.10.2019г. за июнь; реестр пролеченных пациентов за июнь. При этом количество пациентов составляло 65, количество диализов 723. На счете на оплату имеется отметка о принятии.

Согласно акту медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19061 от 17.07.2019г. за июнь 2019г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 1 625 661,78 руб., приняв к оплате 2 900 297,79 руб. В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.3.2. - включение в реестр медицинских процедур сверх территориальной программы ОМС. АО Медторгсервис не согласно с данным выводом, по нижеуказанным основаниям.

Между тем, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в июне 2019г. поступила в размере 2 700 000,00 руб. согласно платёжного поручения № 1104 от 20.06.2019г. на 2 700 000,00 руб., аванс за июнь. Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в июне 2019г. составляет 1 825 959,57 руб. (4 525 959,57 руб. - 2 700 000,00 руб. = 1 825 959,57 руб.)

Код дефекта/нарушения 5.3.2., указанный Ответчиком в качестве основания для отказа в оплате мед. помощи означает «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы». Однако применение данного кода также не соответствует закону.

«Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Медицинская организация не согласна с выводами Страховой медицинской организации, изложенными в Акте МЭК за июнь и Табличной формой акта МЭК, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам. Также, у Медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в июне месяце 2019 года -неправомерен.

-за период июль 2019г. счет на оплату 150140S150021907 от 05.08.2019г. на общую сумму 1 810 390,01 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90714031104 от 05.08.2019г. за июль; реестр пролеченных пациентов за июль. При этом количество пациентов составляло 49, количество диализов 364. Факт направления данного документа подтверждает сопроводительное письмо №55 от 6.08.2019г. с отметкой Ответчика о получении.

Согласно акту медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19071 от 14.08.2019г. за июль 2019г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 13 728,09 руб., приняв к оплате 1 796 661,92 руб. В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.3. -оказание медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис на территории другого субъекта РФ. АО Медторгсервис не возражает против исключения вышеуказанной суммы.

Однако, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в июле 2019г. не поступила. Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в июле 2019г. составляет 1 796 661,92 руб. (1 796 661,92 руб. - 0,00 руб. = 1 796 661,92 руб.);

-за период август 2019г. счет на оплату 150140S150021908 на общую сумму 1 724 749,28 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90814031108 от 05.09.2019г. за август; реестр пролеченных пациентов за август. При этом количество пациентов составляло 27, количество диализов 324. На счете на оплату имеется отметка о принятии. Также, факт направления данных документов Ответчику подтверждается сопроводительным письмом №65 от 6.09.2019г..

Согласно акту медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19081 от 12.09.2019г. за август 2019г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 92 252,76 руб., приняв к оплате 1632 496,52 руб. В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.3. -оказание медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис на территории другого субъекта РФ и 5.2.1. - оказание медицинской помощи лицу, застрахованному другой СМО. АО Медторгсервис не возражает против исключения вышеуказанной суммы.

Однако, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в августе 2019г. не поступила. Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в августе 2019г. составляет 1 632 496,52 руб. (1 632 496,52 руб. - 0,00 руб. = 1 632 496,52 руб.);

- за период сентябрь 2019г. счет на оплату 150140S150021909 от 01.10.2019г. на общую сумму 1571 771,94 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату №90914031106 от 01.10.2019г. за сентябрь; реестр пролеченных пациентов за сентябрь; При этом количество пациентов составляло 25, количество диализов 302. На счете на оплату имеется отметка о принятии. Также, факт направления данных документов Ответчику подтверждается сопроводительным письмом №75 от 2.10.2019г.

Согласно акту медико-экономического контроля №AHM150140S15002_19091 от 11.10.2019г. за сентябрь 2019г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 0,00 руб., приняв к оплате 1 571 771,94 руб.

Между тем, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в сентябре 2019г. не поступила. Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в сентябре 2019г. составляет 1 571 771,94 руб. (1 571 771,94 руб. - 0,00 руб. = 1 571 771,94 руб.).

Медицинские услуги, оказанные Медицинской организацией по Договору в апреле-сентябре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме. Однако, до настоящего времени оплата за оказанные услуги Медицинской организации поступила не в полном объёме.

При указанных обстоятельствах, Истец полагает, что у Страховой медицинской организации возникла задолженность по оплате медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в апреле-сентябре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Страховой медицинской организацией, в общей сумме 6 785 474,61 руб., которая Страховой медицинской организацией упомянутая медицинская помощь не оплачена.

Месяц 2019 года

Оказано услуг Истцом, руб.

Принято к оплате Ответчиком, руб.

Фактическая оплата, руб.

Задолженность, руб.

Апрель

4 561 089,48

4 533 209,33

4 396 751,27

136 458,06

Май

4 706 512,52

4 706 512,52

4 706 512,52

0,00

Июнь

4 348 085,17

2 900 297,79

2 700 000,00

1 648 086,17

Июль

1 810 390,01

1 796 661,92

0,00

1 796 661,92

Август

1 724 749,28

1 632 496,52

0,00

1 632 496,52

Сентябрь

1 571 771,94

1 571 771,94

0,00

1 571 771,94

Итого:

6 785 474,61

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия от 22.11.2019г., которая была оставлена Ответчиком удовлетворения. Подтверждение отправки является почтовый чек от 20.12.2019г. и опись вложения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд города Москвы.

В соответствии со ст. 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части Гражданского кодекса РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Согласно пункту 9 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1, частью 3 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации, в соответствии с требованиями настоящего федерального закона. Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации в пределах и за счёт субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24.12.2018 № 413 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа).

В соответствии с разделом IV Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых входят в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в Республике Северная Осетия-Алания в установленном порядке.

Указанное в разделе IV Территориальной программы положение содержится и в части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределённому кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001).

Во исполнение указанных положений Федерального закона № 326-ФЗ и Территориальной программы, на территории Республики Северная Осетия-Алания в 2019 году действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования, заключённое 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение).

Приложением № 46 к Тарифному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС Республики Северная Осетия -Алания» установлены основания для отказа в оплате медицинской помощи, в том числе за нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, а именно, за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта - 5.3.2). За данный вид нарушения предусмотрена неоплата счетов в размере 100%.

Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, соответственно не подлежат оплате за счёт целевых средств обязательного медицинского страхования.

Указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи (код дефекта -5.3.2) содержится и в Приложении 8 к Порядку контроля - пункт 5.3.2.

Пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Положение пункта 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также закреплённым в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования (Апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 по административному делу по проверки соответствия положений пункта 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля законодательству).

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Судом установлено, что отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций (Истец по делу), страховых медицинских организаций (Ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Ответчиком и Истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 140 (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, в соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с условиями Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для Истца проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктами 2, 2.3 Договора установлено право Общества применять санкции к медицинской организации (Истцу по делу) в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Односторонний отказ Истца и Ответчика от исполнения условий договора не допускается (пункт 11 Договора).

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий Договора, указанных правовых норм Федерального закона № 326-ФЗ и в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля), Ответчиком были проведены следующие виды контроля медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в Обществе по обязательному медицинскому страхованию:

- медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт №191501400001МППР812901 от 13.03.2019 (далееАкт МЭЭ №191501400001МППР812901 от 13.03.2019), содержащий выявленные нарушения Истцом условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к Истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 9 479,25 руб.;

-экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт № 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019г. (далее - Акт ЭКМП № № 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019г.), содержащий выявленные нарушения Истцом условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к Истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 126 978,81 руб.;

-экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г. (далее - Акт ЭКМП № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г.), содержащий выявленные нарушения Истцом условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к Истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 8 161 982,23 руб.

Статьёй 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путём направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля.

В пункте 75 Порядка контроля содержится положение о том, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Истец не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятий (не направлял претензии) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Вышеуказанные акты были переданы Истцу, который подписал их с разногласиями.

При этом в нарушение пункта 58 Порядка контроля, согласно положениям которого Истец при несогласии с актами и мерами, применяемыми на их основании, обязан был в течение 15 рабочих дней с момента их получения подписать и вернуть Ответчику с протоколом разногласий, протоколы разногласий к Акту МЭЭ №191501400001МППР812901 от 13.03.2019г. и Акту ЭКМП № 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019г. представил Ответчику 31.07.2019г., т.е. спустя 124 дня со дня получения актов (срок представления протокола разногласий истёк 19.04.2019г.).

Протокол разногласий к Акту ЭКМП от 20.05.2019 №191501400005ЭПтПр901904 Истцом представлен не был.

Ответчик письмом от 02.08.2019г. № 02/938 сообщил Истцу о непринятии к рассмотрению протокола разногласий, в виду истечения срока на его представления.

Таким образом, учитывая то обстоятельство, что Истцом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания не обжалованы акты контрольных мероприятий, в связи с чем их результаты, а именно суммы, не подлежащие оплате за оказанную медицинскую помощь, должны удерживаться из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом, что является прямой нормой Федерального закона № 326-ФЗ, Ответчиком не были оплачены (удержаны средства) в полном объёме следующие счета, которые являются спорные по настоящему делу: 150140S150021904 от 01.05.2019г., 150140S150021906 от 01.10.2019г., 150140S150021907 от 05.08.2019г., 150140S150021908 от 05.09.2019г., 150140S150021909 от 01.10.2019г.

Так, по счёту 150140S150021904 от 01.05.2019г. за оказанную в апреле 2019 года медицинскую помощь застрахованным в Обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, Истцом выставлена сумма 4 561 089,48 руб. Истцом оспаривается неоплаченная сумма в размере 136 458,06 руб., которую Истец и считает, как безосновательно неоплаченную, так как она входит в сумму 4 533 209,33 руб., принятую Ответчиком к оплате, размер которой Истец не оспаривает.

Указанная сумма (136 458,06 руб.) была удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов Акта МЭЭ № №191501400001МППР812901от 13.03.2019г. и Акта ЭКМП № 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019г., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям Договора.

По счёту 150140S150021907 от 05.08.2019г. за оказанную в июле 2019 года медицинскую помощь застрахованным в Обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, Истцом выставлена сумма 1 810 390,01 руб. Истцом оспаривается неоплаченная сумма в размере 1 796 661,92 руб., которую Истец и считает, как безосновательно неоплаченную, так как она принята Ответчиком к оплате, размер которой Истец не оспаривает.

Указанная сумма (1 796 661,92 руб.) была удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов Акта ЭКМП № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям Договора.

По счёту 150140S150021908 от 05.09.2019г. за оказанную в августе 2019 года медицинскую помощь застрахованным в Обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, Истцом выставлена сумма 1 724 749,28 руб. Истцом оспаривается неоплаченная сумма в размере 1 632 496,52 руб., которую Истец и считает, как безосновательно неоплаченную, так как она принята Ответчиком к оплате, размер которой Истец не оспаривает.

Указанная сумма (1 632 496,52 руб.) была удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов Акта ЭКМП № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям Договора.

По счёту 150140S150021909 от 01.10.2019г. за оказанную в сентябре 2019 года медицинскую помощь застрахованным в Обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, Истцом выставлена сумма 1 571 771,94 руб. Истцом оспаривается неоплаченная сумма в размере 1 571 771,94 руб., которую Истец и считает, как безосновательно неоплаченную, так как она принята Ответчиком к оплате, размер которой Истец не оспаривает.

Указанная сумма (1 571 771,94 руб.) была удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов Акта ЭКМП № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям Договора.

По счёту 150140S150021906 от 01.10.2019г. за оказанную в июне 2019 года медицинскую помощь застрахованным в Обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, Истцом выставлена сумма 4 525 959,57 руб. Истцом оспаривается неоплата по счёту в размере 1 648 086,17 руб. (стр. 6 искового заявления - таблица расчёта суммы исковых требований), состоящая из суммы 22 424,39 + 1 625 661,78 - 1 648 086,17, где:

22 424,39 руб. - сумма счёта принятая к оплате, но неоплаченная;

1 625 661,78 руб. - отклонённая сумма в связи с включением в реестр счёта случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного Истцу решением комиссии Республики Северная Осетия-Алания по разработке территориальной программы (код дефекта - 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля).

Указанная сумма (22 424,39 руб.) была удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов Акта ЭКМП № 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019г., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям Договора.

Указанная сумма (1 625 661,78 руб.) была не принята к оплате по основаниям, указанным в Федеральном законе № 326-ФЗ и в соответствии с условиями Договора.

Федеральным законом № 326-ФЗ и подзаконным нормативно правовым актом, а также по условиям договора, заключённого между Истцом и Ответчиком, обязанность Ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, что подтверждается следующим.

Предметом Договора является оказание Истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 139 Правил ОМС установлено, что оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществляемой Комиссией.

Корреспондируя вышеуказанные правовые нормы Федерального закона № 326-ФЗ и положения Правил ОМС, в пункте 4.1 Договора прямо установлено, что Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля Обществу не требуется отдельное согласие Истца, поскольку право Ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано Истцом в силу подписанного им Договора. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, прямо указана в Федеральном законе № 326-ФЗ.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из приведённой правовой нормы следует, применительно к настоящему делу, что оплате подлежит только установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания для Истца объём медицинской помощи, что, в свою очередь, не предоставляет право Ответчику оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для Истца объёмов медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Спорные по настоящему делу экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинской помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона № 326-ФЗ. Следовательно, не доверять их компетенции и выводам, указанным в актах экспертиз, оснований не имеется.

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведённых страховой медицинской организацией, наделён территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основании правой нормы, содержащейся в части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, которой установлено, что Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 75 Порядка контроля установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, поскольку Истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, постольку результаты экспертиз, на основании которых произведено уменьшения оплаты на спорную по делу сумму, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, являются действительными и законными.

По условиям пункта 2.2 договора, заключённого между Истцом и Ответчиком, Ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты Истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов установлен «Правилами обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовал до 27.05.20J9), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (действует до 28.05.2019).

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается, в соответствии с:

пунктами 127.3 - 127.5 Правил ОМС (действовали до 27.05.2019);

пунктами 147-149 Правил ОМС (действует до 28.05.2019).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисляемые и устанавливаемые в соответствии с Правилами ОМС, указаны в пункте 4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год, заключённого 29.12.2018, в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля).

Пунктом 65 Порядка контроля установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно пункту 66 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объёмов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 68 Порядка контроля, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат в полном объеме.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 15, 309, 310, 421, 929, 930, 942, 956 ГК РФ, и руководствуясь ст. 28, 9, 65, 70, 71, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья М.С. Новиков