Решение от 29 декабря 2020 г. по делу № А71-12674/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А71-12674/2020
г. Ижевск
29 декабря 2020 года
Арбитражный суд Удмуртской Республики, в составе судьи С.Ю. Бакулева, рассмотрев в судебном заседании без вызова сторон в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению

Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>)

2. бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая туберкулезная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 296744 руб. 60 коп. долга

у с т а н о в и л:

Иск заявлен о взыскании 296744 руб. 60 коп. долга, образовавшегося по договору № ГМф 46/ОМС/01/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013.

Истец исковые требования изложил в иске со ссылкой на ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

Ответчик исковые требования оспорил, представив отзыв на иск, указав, что истцом счета и реестры счетов направлены в бумажном виде в нарушение Порядка информационного взаимодействия в системе ОМС Удмуртской Республики.

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики представило отзыв на иск, в котором поддержал позицию ответчика.

Третье лицо, бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая туберкулезная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», исковые требования не поддержало, не оспорило, отзыв на иск не представило.

Стороны возражений в отношении рассмотрения дела в порядке упрощенного производства не заявили.

В соответствии со ст.ст. 228, 229 АПК РФ дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Между бюджетным учреждением здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики» (организация, истец) и акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор № ГМф 46/ОМС/01/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013, по условиям которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 17 числа каждого месяца включительно.

Организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 5.6 договора).

В период с декабря 2017 по май 2018 года истцом были оказаны медицинские услуги пациенту ФИО1 в период его нахождения на стационарном лечении в БУЗ УР «РКТБ МЗ УР». Стоимость услуг составила 296744 руб. 60 коп.

По факту оказания медицинских услуг указанному пациенту истец направил БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» письма об оплате медицинских услуг (т. 1 л.д. 161-163). Указанные письма оставлены БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» без удовлетворения.

В ответ на запрос истца от 25.05.2018 исх. № 1751 (т. 1 л.д. 164), ТФОМС УР пояснил, что оказанные истцом услуги подлежат оплате страховой компанией (т. 1 л.д. 165).

1 ноября 2018 года истец направил ответчику счета и реестры счетов на оплату медицинских услуг (т. 1 л.д. 166-180).

В связи с тем, что указанные счета и реестры счетов не были представлены истцом в электронном виде, ответчик отказал в их оплате.

Претензия истца от 30.01.2019 года исх. № 510 (т. 1 л.д. 184) также оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании 296744 руб. 60 коп. долга.

Ответчик исковые требования оспорил по вышеуказанным основаниям.

Суд, изучив и оценив материалы дела, приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме на сумму 296744 руб. 60 коп. долга на основании ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как следует из материалов дела, истцом в период с декабря 2017 по май 2018 года оказана медицинская помощь по территориальной программе ОМС пациенту, застрахованному в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на сумму 296744 руб. 60 коп. (т. 1 л.д. 151-160, 169-180).

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н. (действовавшим на момент оказания медицинской помощи).

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 17 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Исходя из изложенного, возражения ответчика об отсутствии у него обязанности по оплате задолженности за оказанную истцом медицинскую помощь ввиду нарушения истцом порядка предоставления реестра счетов и счетов на оплату оказанной медицинской помощи, несостоятельны и подлежат отклонению.

В соответствии с принятым по делу решением и в соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 296744 руб. 60 коп. долга образовавшегося по договору № ГМф 46/)МС/01/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 (счета: № ТП-180001-1217-П-18006, № ТП-180001-0118-П-18006, № ТП-180001-0218-П-18006, № ТП-180001-0318-П-18006, № ТП-180001-0418-П-18006 и № ТП-180001-0518-П-18006 от 30 октября 2018 года); в возмещение расходов по оплате государственной пошлины 8934 руб. 89 коп.

Решение может быть обжаловано в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Удмуртской Республики в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения – со дня принятия решения в полном объеме

Судья С.Ю. Бакулев