Решение от 5 октября 2020 г. по делу № А67-4181/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 4181/2020

Полный текст решения изготовлен 05.10.2020 г.

Резолютивная часть решения объявлена 28.09.2020 года.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Н.В. Панкратовой, при ведении протокола помощником судьи Н.В. Мельниковой, с использованием аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «ЦКБ» (ИНН <***> ОГРН <***>) к Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН <***>) о взыскании 18 033 510,21 руб. по договору от 04.06.2014 №00106/2014 за период с января 2020 по март 2020,

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034 <...>),

при участии:

от истца – ФИО1, доверенность от 01.01.2020г.,

от ответчика – ФИО2, доверенность от 18.01.2019;

от третьего лица – не явился (извещен);

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик) с исковым заявлением о взыскании задолженности страховой медицинской организации за период январь - март 2020 года в размере 50 000 руб.

Определением Арбитражного суда Томской области от 11.06.2020 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От истца в арбитражный суд поступило заявление об увеличении размера исковых требований, согласно которому истец просит взыскать с ответчика задолженность в размере 18 089 128,85 руб. Учитывая изложенное, суд 09.07.2020 определил рассмотреть дело в общем порядке.

Определением суда от 12.08.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Томской области.

В ходе предварительного судебного заседания представитель истца представил уточнение требований, в соответствии с которым просит взыскать с ответчика 18 033 510,21 руб. В соответствии со ст. 49 АПК РФ уточнение требований принято, дело рассматривается применительно уточненных требований истца.

В обоснование заявленных требований истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым, истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь по установленным тарифам.

По мнению истца, анализ положений пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 19, пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не позволяют отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а страховой медицинской организации отказывать в оплате таких услуг.

Ответчик в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований в полном объеме, пояснив, что страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную медицинскую помощь; отказ в оплате мотивирован превышением плановых объемов медицинской помощи. Кроме того, ответчик указал на полную оплату медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Комиссия). Ни договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов.

В отзыве на исковое заявление третье лицо, возражая против удовлетворения исковых требований, указало, что оплата медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством и договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии; распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в соответствии с нормативно-правовыми актами и с законодательно закреплёнными критериями, в связи с чем, по мнению третьего лица, решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации, ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении с учетом уточнений.

Представитель ответчика поддержал позицию, изложенную в письменных отзывах на исковое заявление. В материалах дела имеется ходатайство третьего лица о рассмотрении дела в его отсутствие.

В ходе судебного разбирательства представители сторон пояснили, что истцом в распоряжение ответчика были предоставлены медицинские карты по каждому страховому случаю, входящему в состав цены иска. Возражений со стороны ответчика относительно соблюдения истцом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в материалы дела не представлено, спор по арифметическому расчету иска между сторонами отсутствует.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ранее, ОАО «»Страховая компания «Согаз – Мед») (далее - страховая медицинская организация) и ООО «ЦКБ» (организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 00106/2014 от 04.06.2014г. (далее – договор), в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данным договором предусмотрено, что организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1); обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2); увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (пункт 3.3).

Согласно пункту 4 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной 5 программы обязательного медицинского страхования (приложения №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1), проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 4.5); организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (пункт 5.5); договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10).

В ходе судебного разбирательства установлено, что медицинская организация за период январь-март 2020г. выставила ответчику счета на общую сумму 18 089 128,85 руб., в том числе: № 1 от 05.02.2020 на сумму 5 208 187,87 руб., № 2 от 05.02.2020 на сумму 2 198 101,23 руб., № 3 от 05.02.2020 на сумму 1 264,20 руб.; № 7 от 05.03.2020 на сумму 8 010 733,14 руб., № 8 от 05.03.2020 на сумму 3 747 982,29 руб., № 9 от 05.03.2020 на сумму 1 264,20 руб., № 14 от 06.04.2020 на сумму 4 591 415,72 руб., № 15 от 06.04.2020 на сумму 7 291 239,67 руб., № 16 от 06.04.2020 на сумму 1 264,20 руб.

Страховая медицинская организация оплатила медицинскую помощь платежными поручениями: № 151 от 27.01.2020 на сумму 754 242,57 руб., № 908 от 25.02.2020 на сумму 4 698 607,69 руб., № 598 от 07.02.2020 на сумму 1 340 984 руб., № 1347 от 25.03.2020 на сумму 2 184 198,58 руб., № 1094 от 05.03.2020 на сумму 1 489 883 руб., № 1745 от 24.04.2020 на сумму 2 271 535,10 руб.

Кроме этого, ответчиком к оплате не были приняты медицинские услуги, которые истцом не оспариваются и исключены из размера исковых требований на общую сумму 55 618,64 руб., в том числе: акт медико-экономической экспертизы № 4728/131 от 17.09.2020 на сумму 27 963,62 руб., акт медико-экономической экспертизы № 8724/165 от 17.09.2020 на сумму 27 655,02 руб.

Таким образом, страховая медицинская организация не приняла к оплате по причине превышения объемов сумму в размере 18 033 510,21 руб. Из материалов дела следует, что истец обратился к ответчику с претензией № 26 от 30.04.2020, в которой потребовал оплатить оказанные объемы медицинской помощи за январь-март 2020г. Претензия оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения ООО «ЦКБ» с настоящим иском в суд.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленного требования.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Как следует из материалов дела, доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в акционерном обществе «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», вне территории Томской области, с нарушением объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не представлено.

При таких обстоятельствах суд признает обоснованным довод о том, что предметом данного спора является взыскание задолженности за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением на основании заключенного со страховой компанией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, но сверх установленных объемов.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации 07.12.2019 г. № 1610 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрено, что устанавливаемые объемы медицинской помощи могут быть скорректированы.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. № 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. № 301-ЭС16-3997.

Территориальная программа ОМС содержит, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях. Ответчиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела счета, акты МЭК, платежные поручения, подтверждающие частичную оплату ответчиком оказанной истцом медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, суд считает указанные обстоятельства доказанными.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные организацией медицинские услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора. Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате. Факт оказания истцом в спорный период услуг на сумму 7 261 327,56 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, ответчиком не оспаривается.

Расчет размера исковых требований проверен судом и признан верным, ответчиком не оспаривается.

На основании изложенного, требование истца о взыскании 18 033 510,21 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период январь - март 2020 года является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Судебные расходы на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика. Из материалов дела следует, что истец при подаче иска уплатил государственную пошлину в общей сумме 2 000 руб. по платежному поручению № 1102 от 02.06.2020г.

С учетом увеличения исковых требований, размер государственной пошлины составляет 111 167,55 руб.

Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 руб., в доход федерального бюджета с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 111 167,55 руб.

руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 176 АПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 18 033 510,21 руб. основной задолженности, 2 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины, а всего 18 035 510,21 руб.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 111 167,55 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья Н.В. Панкратова