Решение от 24 января 2023 г. по делу № А40-152398/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-152398/22-161-1223
г. Москва
24 января 2023 г.
Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2023года

Полный текст решения изготовлен 24 января 2023 года

Арбитражный суд в составе:

Судьи Регнацкого В.В. (единолично),

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: <***>, КПП: 773601001

к ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"

115184, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 770501001

о взыскании задолженности в размере 2 559 782, 00 руб.,

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, ВЛАДИМИРСКАЯ ОБЛАСТЬ, ВЛАДИМИР ГОРОД, ОКТЯБРЬСКИЙ ПРОСПЕКТ, ДОМ 47А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 18.12.2002, ИНН: <***>, КПП: 332801001,

и приложенные документы,

с участием представителей согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

предметом иска является требование о взыскании задолженности в размере 2 559 782, 00 руб.

Основанием иска является нарушение обязательства по оплате оказанных услуг по договору №035/19 от 03.12.2018.

В соответствии с пунктом 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации копия судебного акта направляется арбитражным судом по месту нахождения адресата.

Место нахождения юридического лица определяется местом его государственной регистрации на территории Российской Федерации путем указания наименования населенного пункта (муниципального образования). Государственная регистрация юридического лица осуществляется по месту нахождения его постоянно действующего исполнительного органа, а в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа - иного органа или лица, уполномоченных выступать от имени юридического лица в силу закона, иного правового акта или учредительного документа, если иное не установлено законом о государственной регистрации юридических лиц (пункт 2 статьи 54 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 3 статьи 54 Гражданского кодекса Российской Федерации в едином государственном реестре юридических лиц должен быть указан адрес юридического лица. Юридическое лицо несет риск последствий неполучения юридически значимых сообщений (статья 165-1), доставленных по адресу, указанному в едином государственном реестре юридических лиц, а также риск отсутствия по указанному адресу своего органа или представителя. Сообщения, доставленные по адресу, указанному в едином государственном реестре юридических лиц, считаются полученными юридическим лицом, даже если оно не находится по указанному адресу.

В соответствии с пунктом 68 постановления от 23 июня 2015 года №25 Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» статья 165.1 ГК РФ подлежит применению также к судебным извещениям и вызовам, если гражданским процессуальным или арбитражным процессуальным законодательством не предусмотрено иное.

Представитель истца в судебное заседание явился, иск поддержал.

Представитель ответчика в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения иска.

Третье лицо, надлежащим образом извещенный о месте, дате и времени проведения судебного заседания, возражений и ходатайств не заявил.

Суд определил провести судебное заседание в отсутствие третьего лица на основании ч. 3 ст. 156 АПК РФ.

Доводы истца рассматриваются по исковому заявлению с, при этом суд учитывает, что от ответчика отзыв в порядке ст. 131 АПК РФ в суд поступил. От истца поступили письменные пояснения.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителей сторон, считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из иска, общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее - истец), осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии №ЛО-40-01-001901 от 04.12.2020 (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области за № 330380 (порядковый номер в реестре 102). В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Владимирской области истец вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Правовые взаимоотношения истца и ООО «Капитал МС» (далее - ответчик) основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) № 035/19 от 03.12.2018.

Согласно условиям договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» (истец) надлежащим образом оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным ООО «Капитал МС», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2019 году. При этом в связи с неисполнением возложенных на ответчика обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным, за последним образовалась задолженность по следующему периоду: декабрь 2019 года.

Актом медико-экономического контроля № 906 от 14.01.2020 за декабрь 2019 года выставлен счет на сумму 3 276 789 (три миллиона двести семьдесят шесть тысяч семьсот восемьдесят девять) рублей 00 коп. Из них из оплаты неправомерно, по мнению истца, исключена сумма в размере 2 559 782 (два миллиона пятьсот пятьдесят девять тысяч семьсот восемьдесят два) рубля 00 коп. по коду дефекта 5.3.2. - превышение плановых объемов медицинской помощи. На указанный акт медико-экономического контроля был составлен протокол разногласий №67/ОМС от 27.01.2020.

Соответственно за декабрь 2019 года задолженность ответчика перед истцом составляет 2 559 782 (два миллиона пятьсот пятьдесят девять тысяч семьсот восемьдесят два) рубля 00 коп.

Оказание медицинских услуг истцом также подтверждается реестром счетов по пациентам за декабрь 2019 года.

Таким образом, задолженность за декабрь 2019 года составляет 2 559 782 (два миллиона пятьсот пятьдесят девять тысяч семьсот восемьдесят два) рубля 00 коп.

Досудебный порядок урегулирования спора соблюден.

Доводы ответчика, судом рассмотрены и отклонены как недоказанные и необоснованные, опровергаемы представленными истцом в материалы дела доказательствами и противоречащие обстоятельствам дела.

Граждане, в том числе застрахованные по программе ОМС, вправе получить жизненно необходимую медицинскую помощь в нужном объеме в той медицинской организации, которую они выбрали, в случае если таковая предоставляет соответствующие услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Медицинская помощь для гражданина (пациента) не лимитирована. Объем ее оказания определяется потребностью застрахованных лиц (ст.36 №326-Ф3), а не планом Комиссии.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился, а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку данное обращение это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.

Таким образом, так как количество нуждающихся в гемодиализе пациентов, в частности во Владимирской области, относительно постоянно, то данный факт должен учитываться ТФОМС Владимирской области и страховыми медицинскими организациями, при планировании объема медицинской помощи в начале года и на них должны быть заведомо правильно выделены и распределены в соответствии с потребностью пациентов и критериями качества медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация не может нести ответственность за ошибочное распределение объемов Комиссией по разработке территориальной программы ОМС с участием ответчика.

Так, истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2019 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в ООО «Капитал МС», выбравшим ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи. При этом действующее законодательство не предусматривает каких-либо причин для отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий пациентам бесплатно, в том числе отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, отсутствие/недостаток выделенных объемов медицинской помощи и так далее.

То есть обязанность медицинской организации в оказании медицинской помощи обусловлена только включением организации в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Право выбора медицинской организации пациентами, и соответственно их гарантия на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика не обусловлено наличием/отсутствием объемов медицинской помощи у конкретной медицинской организации.

Согласно п.3 ст.21 Закона №323-Ф3 оказание первичной специализированной медикосанитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно п.4 ст.21 Закона №323-Ф3 для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом. Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

В рассматриваемом случае, в соответствии с правом граждан (пациентов) на выбор медицинской организации и врача, предусмотренным ст. 21 Закона №323-Ф3 ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" обратились пациенты, имеющие полис ООО «Капитал МС» и страдающих почечной недостаточности, за получением услуг заместительной почечной терапии. Выбор пациентами услуг истца осуществлен путем самостоятельного обращения в медицинскую организацию за жизненно необходимыми процедурами заместительной почечной терапии.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ч.1 ст.11Закона №323-Ф3) истец вынужден безусловно оказывать медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Гарантом соблюдения прав граждан (пациентов) на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает (гражданин) пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

Согласно положениям ч.1 ст.38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой на 2019 год и лицензией истца, данный факт ответчиком не оспаривался.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая -совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст.3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений п.1 ст.11 Закона №323-Ф3 и п.2 ст.20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п.1 ст.45 Закона об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренной базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона №323-Ф3, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно клиническим рекомендациям «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А).

Услуги гемодиализа не могут быть отнесены к плановой медицинской помощи, так как отсрочка оказания услуг неотвратимо повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, следовательно услуги заместительной почечной терапии в соответствии со ст.32 Закона №323-Ф3 являются неотложной медицинской помощью.

Таким образом, услуги заместительной почечной терапии являются жизненно необходимыми процедурами, и не могут быть отменены.

Доказательств некачественного оказания медицинской помощи со стороны ответчика в материалы дела не предъявлялось, следовательно медицинская помощь признается попадающей под страховое обеспечение и должна быть оплачена.

Сумма задолженности, определенная истцом, составляет разницу между общей суммой счетов за оказанную медицинскую помощь за период декабрь 2019 года и суммой, оплаченной ответчиком, и суммарно составляет 2 559 782,00 рублей.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно ч. 3 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Согласно ч. 1 ст. 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

При таких обстоятельствах оснований для признания доводов истца недоказанными и отказа в предъявленном иске не имеется. Ответчик доводы истца документально не опроверг, доказательства уплаты задолженности не представил, в связи, с чем исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы по уплате госпошлины распределяются в порядке ст. 110 АПК РФ на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 65, 71, 110, 123, 156, 167 – 182 АПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Удовлетворить исковые требования ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: <***>, КПП: 773601001) к ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 770501001) о взыскании задолженности в размере 2 559 782, 00 руб. в полном объеме.

Взыскать с ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в пользу ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" задолженность в размере 2 559 782, 00 руб., расходы по уплате госпошлины в размере 35 779, 00 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья:

В.В. Регнацкий