Решение от 9 октября 2020 г. по делу № А40-69387/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115225, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17 http://www.msk.arbitr.ru именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-69387/20-53-531
г. Москва
9 октября 2020 г.
Резолютивная часть объявлена 22 сентября 2020 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Козлова В.Ф. единолично при ведении протокола судебного заседания секретарем Семеновой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» (123098, МОСКВА ГОРОД, ПЛОЩАДЬ АКАДЕМИКА КУРЧАТОВА, 1, СТР.322, , ОГРН: 1137746463997, Дата присвоения ОГРН: 31.05.2013, ИНН: 7734702077)

к ответчику

обществу с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» (107140 МОСКВА ГОРОД УЛИЦА КРАСНОСЕЛЬСКАЯ ВЕРХН. 20 СТР.1 , ОГРН: 1047744005022, Дата присвоения ОГРН: 10.06.2004, ИНН: 7744003688)

о взыскании 6 601 774 руб. 87 коп. по договору от 30.12.2016 № 203/17-М4 третьи лица:

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА ДОСТОЕВСКОГО, ДОМ 31, КОРПУС 1А, ОГРН: 1027739000706, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 7704043123)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127055, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА НОВОСЛОБОДСКАЯ, ДОМ 37, ОГРН 1027739712857, Дата присвоения ОГРН 06.12.2002, ИНН 7727032382).

в заседании приняли участие представители: от истца – Мякоткина Л.Н. (дов-ть от 06.05.2020 № 03-АС)

от ответчика – Борисова О.С. (дов-ть от 25.08.2020), Животворова А.В. (дов-ть от 01.06.2020)

от третьего лица МГФОМС – Борисова О.С. (дов-ть от 25.05.2020 № 14-91-45/10318), Ищенко Е.В. (дов-ть от 09.01.2020 № 14-01-45/86)

от третьего лица ФФОМС – Шомахов А.Э. (дов-ть от 27.12.2019 № 75/80)

установил:

В Арбитражный суд г. Москвы обратилось ООО «МЯТ» с иском к ответчику ООО «МСК «МЕДСТРАХ» о взыскании 6 601 774 руб. 87 коп., включая 6 393 853,89 руб. долга, 207 920,98 руб. неустойки.

В обоснование исковых требований истец приводит следующие доводы: истец включен в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС в 2019 году, оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в количестве 205 человек, на сумму 6 393 853,89 руб., ответчик отказался оплачивать медицинскую помощь, мотивируя отказ превышением согласованных годовых объемов.

По мнению истца, отказ в оплате обусловлен бездействием ответчика, который не направил заявку на недостающие средства и не получил дополнительные средства на оплату.

Ответчик иск не признал, представил отзыв, в котором указывает, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее по тексту Комиссия) объемов, оплате не подлежит, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи, и не может быть изменен в одностороннем порядке, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, которое является обязательным для всех участников ОМС, медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым организациям Комиссией, в территориальную программу ОМС не входит и оплате не подлежит.

Объемы медицинской помощи для истца распределены на заседании Комиссии и оформлены протоколом от 27.12.2018 № 49, истец, достоверно зная об установленных объемах, начиная с 3-го квартала оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором, на сумму 12 025 138,05 руб., при этом ответчик оплачивал оказанные услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 5 631 284,16 руб.

Все поступившие в Комиссию обращения истца были рассмотрены по существу, основания для корректировки установлены ч. 6 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2020 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в данном случае такие основания отсутствуют.

Страховые организации выполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными законодательством в сфере ОМС, включая обязанность обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой организации, оплачиваемым объемам медицинским организациям. Действующее законодательство, а именно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 121 Правил ОМС, запрещают страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов.

Ответчиком в ходе проведения медико-экономического контроля за период с июля по декабрь 2019 г. установлено нарушение истцом условий договора, и именно, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи. При этом сроки, качества и условия оказания медицинской помощи не проверялись.

Ответчик также представил отзыв на письменные возражения истца, в которых ссылается на ст. 4, 15, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и указывает, что истец был вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания медицинской помощи в плановой форме, либо перенаправить в другую медицинскую организацию. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в

одностороннем порядке, порядок действия медицинской организации при превышении объема медицинской помощи установлен законодательством.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах установленных объемов. В случае превышения объемов медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров должна обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, как и оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов.

Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. При этом срок ожидания медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями составляет не более 14 дней с даты назначения исследования.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица МГФОМС представил письменные пояснения, в которых указывает, что Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 года и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП, в рамках указанной программы осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации, участвующие в реализации программы, и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации, участвующие в реализации программы, для получения таких медицинских услуг.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, при наличии отклоненных от оплаты счетов по результатам медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать отклоненные ранее от оплаты счета не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

От привлеченного к участию в деле в качестве третьего лица ФФОМС поступил отзыв от 13.07.2020, в котором Федеральный фонд ссылается на положения Закона об ОМС, в т.ч. ч. 9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, устанавливающую основания для отказа в предоставлении страховой медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема, а именно, наличие у страховой организации остатка целевых средств, необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств и отсутствие средств в нормированном страховом запасе, и просит рассмотреть дело в отсутствие представителя.

В дополнении к пояснениям от 17.09.2020 Федеральный фонд просит в удовлетворении иска отказать по основаниям, схожим с изложенными в отзывах страховой организации и территориального фонда.

Изучив доводы и доказательства, суд установил следующее.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, содержащемся в приложении № 1.2 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018, утвердившим «Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах», и приложении № 16 «Распределение медицинских организаций, участвующих в 2019 году в реализации Территориальной программы ОМС города Москвы по уровням оказания медицинской помощи», истец включен о реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной

программы ОМС города Москвы в 2019 г., и оказывает в рамках ОМС застрахованным лицам, направленным из других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, единственную медицинскую услугу – диагностическую процедуру «Позитронно- эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)», включенную в территориальную программу ОМС, код услуги 37047.

В соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 11.08.2014 № ЛО-77-01-008761, истец вправе осуществлять первичную доврачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по рентгенологии, первичную специализированную помощь в амбулаторных условиях по онкологии, радиологии, рентгенологии.

Обследования проводятся истцом с применением самостоятельно разрабатываемых и изготавливаемых радиодиагностических препаратов, т.ч. радиофармацевтического препарата для ПЭТ диагностики – фтордезоксиглюкоза 18F, применение которого при процедуре ПЭТ/КТ позволяет за одно исследование провести поиск очагов новообразований во всем теле.

Кроме того, истец производит для собственных нужд используемые при ПЭТ/КТ препараты – фторхолин 18-FCH, фторэтилтирозин 18-FET, ПСМА 18F-PSMA, применяемые при злокачественных новообразованиях простаты и головного мозга.

Исследование ПЭТ/КТ в рамках ОМС с применением указанных препаратов проводится при первичном стадировании, выявлении прогрессирования, контроле лечения злокачественных новообразований практически всех органов человека.

Истец не имеет в штате лечащих врачей, которые согласно ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вправе организовывать обследование и лечение пациентов, в т.ч. направлять на процедуру ПЭТ/КТ.

Порядок направления пациентов на процедуру ПЭТ/КТ в рамках ОМС в городе Москве регламентирован приказом ДЗР города Москвы от 17.04.2017 № 289 «Об организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией», которым утвержден соответствующий регламент.

Определение медицинских показаний и выдача направления на исследование осуществляется лечащим врачом в рамках перечня показаний, приведенного в регламенте, с визой руководителя структурного подразделения медицинской организации, оказывающей первичную и специализированную медицинскую помощь. Направление заверяется подписями лечащего врача, руководителя структурного подразделения, штампом и печатью медицинской организации, выдавшей направление.

В ряде случаев пациенты направляются на исследование ПЭТ/КТ по решению врачебной комиссии, оформляемым протоколом.

Маршрутизация пациентов для проведения ПЭТ/КТ, и запись на исследования осуществляется Единым координационным центром в порядке, указанном в приложении № 2 к регламенту, по заявкам пациентов, осуществляемых по телефону, или на сайте центра http://pet-omc.ru

Перечень медицинских организаций города Москвы, организующих проведение ПЭТ/КТ, с указанием контактных данных размещен на сайте ДЗР города Москвы http://mosgorzdrav.ru/.

Таким образом, количество пациентов, направляемых на исследование в конкретную медицинскую организацию, определяется Единым координационным центром по заявкам пациентов.

В 2019 году Единым координационным центром было направлено истцу 1410 пациентов, в т.ч. помесячно 95, 75, 159, 115, 105, 57, 132, 108, 141, 119, 166, 138, что подтверждается письмом ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий» от 19.06.2020 № 1367/1-5.

Стоимость процедуры составляет 58 659,21 руб., оплата производится в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2016 № 203/17- М4, согласно которому истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п. 4.1).

В случае несвоевременно оплаты медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить неустойку в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средства, за каждый день просрочки (п. 6.2).

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 г. распределены на заседании Комиссии, протокол от 27.12.2018 № 49, и указаны в приложении № 1 к договору.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 20.02.2019, объем помощи установлен в количестве 100 обращений, по 25 ежеквартально, на сумму 5 865 921 руб.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 11.04.2019, объем помощи установлен в количестве 100 обращений 46 и 54 в первый и второй кварталы.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 11.07.2019, объем помощи установлен в количестве 96 обращений 46 и 50 в первый и второй кварталы, на сумму 5 631 284,16 руб.

Всего объем медицинской помощи для истца на 2019 год составил 811 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, объем финансового обеспечения составил 47 689 938 руб.

При этом объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных ответчиком, составил 96 случаев на сумму 5 631 284,16 руб.

Фактически в 2019 году медицинская процедура проведена в отношении 2 392 пациентов в рамках территориальной программы ОМС, из которых 1 304 человек в период с июля по декабрь.

Фактический объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных ответчиком, составил 205 случаев, на сумму 12 025 138,05 руб., из которых с июля по декабрь в отношении 109 пациентов на сумму 6 393 853,89 руб., что подтверждается актами медико-экономического контроля, реестрами счетов, содержащимися в программе персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, паспортами счетов, выставленными для оплаты ответчику.

Медицинская помощь, оказанная в период с июля по декабрь 2019 г., не оплачена по причине превышения согласованных годовых объемов медицинской помощи. Обращения истца в Комиссию о выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2019 год (исх. от 06.09.2019, от 08.10.2019, от 11.11.2019, от 09.12.2019) рассмотрены и оставлены без удовлетворения (исх. от 20.09.2019 № 06-03- 17/18187, 27.12.2019 № 06-03-17/26114, выписки из протоколов от 13.09.2019 № 54, от 25.12.2019 № 58).

Истец ссылается на положения ст. 9, п. 1 и 4 ст. 16, п. 7 ст. 14, ст. 37, п. 1, 6, 7, 9 ст. 38, п. 1 ст. 39 Закона об ОМС, п. 121, 127, 151, Правил ОМС, указывает на необоснованность отказа, на обязанность медицинской организации оказать услуги обратившимся лицам, не бездействие ответчика, на которого возложена обязанность по обращению в Комиссию за предоставлением целевых средств, из нормированного страхового запаса территориального фонда, и просит взыскать стоимость оказанных услуг и неустойку за период с 29.08.2019 по 13.04.2020.

Суд признает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Здоровье людей охраняется государством.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан установлены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Основными принципами охраны здоровья являются в т.ч. соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи (ст. 4).

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в т.ч. возможностью выбора медицинской организации и врача (ч. 3 ст. 10), предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 5 ст. 10).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не допускается (п. 1 ст. 11).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 2 ст. 19), а также на выбор врача и выбор медицинской организации (ч. 1 п. 5 ст. 19).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (п. 1 ст. 21).

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию (п. 3 ст. 21).

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п. 4 ст. 21).

Порядок выбора медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи регламентирован приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н.

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании указанной информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации (п. 13-16 Порядка).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506, и устанавливает в т.ч. перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Составной частью Программы является Базовая программа обязательного медицинского страхования, в рамках которой гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, средства ОМС.

За счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказываются специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. За счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки проведения отдельных диагностических обследований. При этом сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), при оказании первичной медико-санитарной помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (ст. 9).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (ст. 35)

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (ст. 36).

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением указанной комиссии, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно- поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, установленный законом о бюджете территориального фонда (ст. 36).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы (ч. 1 ст. 39).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой (п. 2 ст. 39).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (п. 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (п. 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (п. 151).

Проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней

после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; проверки соответствия оказанной медицинской помощи, территориальной программе ОМС, условиям договора, действующей лицензии медицинской организации; проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи; установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико- экономического контроля

В целях контроля оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология» страховая медицинская организация посредством информационного ресурса территориального фонда ОМС ведет персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленному заболеванию или продолжающемуся лечению, обеспечивая сбор, обработку, передачу и хранение сведений об оказанной медицинской помощи в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг.

В настоящем деле рассматривается спор между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а также выступающими на стороне ответчика федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Спор возник по факту отказа страховой медицинской организацией оплатить за счет средств территориального фонда ОМС, распределенных ответчику, стоимость медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, включенной в перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Отказ в оплате медицинской помощи вызван превышением истцом объемов медицинской помощи, подлежащих оплате истцу за счет средств ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Для разрешения спора необходимо ответить на вопрос, вправе ли был истец оказывать медицинскую помощь лицам, направленным ему в порядке, установленном регламентом направления пациентов на процедуру ПЭТ/КТ в рамках ОМС в городе Москве, утв. приказом ДЗР города Москвы от 17.04.2017 № 289, а если нет, то какие действия должен был предпринять истец при поступлении пациентов сверх распределенного ему объема оказания медицинской помощи.

Установлено, что истец, начиная с третьего квартала 2019 г., оказывал медицинскую помощь в объемах, превышающих объем медицинской помощи и финансового обеспечения, установленный договором на основании решения Комиссии, достоверно зная об установленных объемах и их превышении, полагая однако по опыту предыдущих двух лет, что объемы будут увеличены на основании его обращения в Комиссию чего впоследствии не произошло.

Согласно позиции истца, установленные на календарный год объемы медицинской помощи носят ориентировочный характер и подлежат корректировке исходя из реальных потребностей.

Суд отмечает, что данная позиция не основана на законодательстве в сфере ОМС. Истец в соответствии с п. 151 Правил ОМС, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, обязан обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов и финансовых средств, который будет рассмотрен, однако у Комиссии отсутствует обязанность перераспределять объем помощи в соответствии с фактической потребностью, а не по установленным законом нормативам.

Истец право на обращение в Комиссию реализовал, его обращения были рассмотрены и отклонены.

Согласно позиции ответчика и третьих лиц, при поступлении пациентов сверх установленных объемов, истец должен был поставить их в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию, участвующую в реализации Территориальной программы.

Данная позиция не основана на законодательстве.

Лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, ведется в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, а истец такую помощь не оказывает. Учитывая, что выделенные истцу объемы были исчерпаны уже в первом полугодии 2019 года, включение пациентов в лист ожидания на 2020 год не соответствует требованиям по срокам ожидания медицинской помощи, установленным территориальной программой, которые в данном случае не должны превышать 14 дней со дня назначения процедуры.

Полномочия по перенаправлению пациентов в иные медицинские организации у истца отсутствуют, так как регламент горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими аналогичные услуги, включая информирование о их наличии и оставшихся объемах медицинской помощи, в целях перенаправления пациентов, не установлен.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, прием пациентов для оказания специализированной медицинской помощи ведется на основании направления, выданного лечащим врачом, которое содержит наименование медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы, в которую направляется гражданин, дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций, оказывающих аналогичную помощь, приведенный сторонами и третьим лицом в письменных пояснениях, получен из открытых источников на сайте Департамента здравоохранения города Москвы, а не в порядке горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями.

Маршрутизация, на которую указывает ответчик, ссылаясь на п. 2.20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703- ПП, в данном случае, согласно приказу ДЗР города Москвы от 17.04.2017 № 289, осуществляется не медицинскими организациями, в которые направлены пациенты для оказания специализированной медицинской помощи, а Единым координационным центром. Истец не имеет возможности самостоятельно перенаправлять пациентов в другую медицинскую организацию, а должен направить их обратно в Центр или к лечащему врачу для перенаправления в другую медицинскую организацию, что фактически означает отказ от оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, что прямо запрещено п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Кроме того, по смыслу п. 2.20 Территориальной программы, маршрутизация пациентов имеет целью направление пациентов, обратившихся в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, в другие медицинские организации для получения таких медицинских услуг.

В данном случае указанные в п. 2.20 Территориальной программы условия отсутствуют, так как истец имеет возможность оказать соответствующие медицинские услуги.

Таким образом, так как возможности включения пациентов в лист ожидания у истца не имеется, а порядок перенаправления пациента в другую медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, нормативно не регламентирован, единственным выходом должен был стать отказ в оказании медицинской помощи в конкретной медицинской организации, повторное обращение пациента в учреждение здравоохранения с целью направления в другую медицинскую организацию.

Вместе с тем, возможность выбора медицинской организации закреплена в ч. 1 п. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ как способ обеспечения основного принципа охраны здоровья – доступности и качества медицинской помощи. Выбор конкретной медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется пациентом или лечащим врачом исходя из критериев и обстоятельств медицинского характера, включая наличие разработок и внедрение инновационных технологий, оценка которых в компетенцию суда не входит.

В данном процессе рассматривается не спор о качестве оказанной истцом медицинской помощи, а, в конечном счете, о праве пациента на выбор медицинской организации, которая сможет наилучшим образом оказать необходимую ему медицинскую помощь в тот момент времени, в который пациент в ней нуждается.

Оценив доказательства, подтверждающие количество направленных истцу пациентов, суд приходит к выводу о том, что оказываемая истцом медицинская помощь потребовалась в 2019 году для 1440 пациентов. А так как обстоятельств, препятствующих фактическому оказанию истцом медицинской помощи, как то отсутствие необходимого оборудования, персонала, времени, помещений и др. физических факторов, не установлено, то медицинская помощь должна была быть оказана в силу ч. 1 п. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 10, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Возможность оказания аналогичной помощи в других медицинских организациях устанавливается пациентом и лечащим врачом на основании критериев, оценка которых не относится ни к компетенции суда, ни к компетенции территориального фонда, кроме того, правовых оснований для оценки мотивов реализации законного права граждан на выбор конкретной медицинской организации, у суда не имеется.

Право на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, закреплено в Конституции Российской Федерации, а право на выбор медицинской организации, в которой будет оказана такая помощь, закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Медицинская организация, в которую обратился гражданин за получением медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана такую помощь предоставить, так как предоставление медицинской помощи относится к сфере

нормативного регулирования отношений между государством и его гражданами, основы которого закреплены в основном законе.

Гражданин не участвует в отношениях между медицинской организацией и государством в лице уполномоченных им органов и организаций, по вопросу дальнейшего возмещения стоимости оказанной медицинской помощи, и не должен нести негативные последствия результатов таких отношений, в частности, между медицинской организацией и страховой медицинской организаций, в виде отказа в предоставлении медицинской помощи в выбранной им организации.

Позиция третьего лица, изложенная в отзыве, о том, что средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, не может быть принята судом, так как объем медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, определяется не равными возможностями получения финансирования, а потребностью получения конкретной медицинской помощи в конкретной медицинской организации, которая определяется лечащим врачом и пациентом.

Довод третьего лица о том, что иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей объемы, судом отклоняется, так как приоритетной задачей государственного регулирования в сфере здравоохранения является обеспечение медицинской помощью нуждающихся в ней граждан, в то время как задача соблюдения прав и законных интересов медицинских организаций носит вторичный характер, так как решение этой задачи направлено на реализацию основной цели здравоохранения – обеспечение охраны здоровья граждан. Кроме того, оплата медицинской помощи, фактически оказанной одной медицинской организацией, не влияет на права других медицинских организаций получать оплату фактически оказанной ими медицинской помощи, так как дополнительное финансирование направлено не на перераспределение денежных средств из объемов, распределенных другим медицинским организациям, а увеличение объема медицинской помощи до фактической потребности.

Иной подход означал бы ограничение финансовыми инструментами общего объема оказываемой медицинской помощи, что может быть реализовано при недостатке денежных средств территориального фонда ОМС на финансирование системы здравоохранения в объемах, необходимых для оказания медицинской помощи всем в ней нуждающимся, но представители фондов не заявляли суду об этих обстоятельствах.

Кроме того, финансирование системы здравоохранения в объемах, необходимых для оказания медицинской помощи всем в ней нуждающимся в рамках государственных гарантий, является социальной функцией и ответственностью государства, на реализацию которой направлена деятельность ответчика и третьих лиц.

Объемы медицинской помощи определялись не истцом, доказательств, что истец, оказывая медицинскую помощь по направлению учреждений здравоохранения города Москвы, каким либо образом недобросовестно ограничивал права иных организаций, оказывающих аналогичную помощь, суду не представлено.

Согласно позиции третьего лица, решение Комиссии об объемах распределения медицинской помощи и финансового обеспечения не носит ориентировочный характер, и оснований для пересмотра объемов не имеется.

Суд отмечает, что решения Комиссии об объемах распределения медицинской помощи и финансового обеспечения, принимаемые на основании критериев объемов распределения, содержащихся в Положении о Комиссии, устанавливают объем

медицинской помощи, которая будет оказана медицинской организацией в соответствии с принятыми Комиссией решениями, но не определяют действительный объем помощи, которая фактически потребуется в планируемый период, так как с помощью критериев можно прогнозировать, но не устанавливать фактические обстоятельства.

Количество нуждающихся в проводимых истцом процедурах диагностирования онкологических заболеваний, и их распределение в течение календарного года определяется не критериями, содержащимися в Положении о Комиссии, а потребностью, которая выявляется лечащим врачом, но причина возникновения которой не подвластна ни пациенту, ни врачу, ни страховым медицинским организациям и фондам.

Для территориального фонда не имеет значения, в какой медицинской организации была оказана медицинская помощь. Право выбора медицинской организации предоставлено гражданину, критерием выбора является возможность и качество получения необходимой ему медицинской помощи в конкретной медицинской организации, а не необходимость соблюдения равного доступа медицинских организаций к финансированию по программе ОМС в пределах зоны ответственности территориального фонда. И деятельность ответчика и третьих лиц должна быть направлена на создание условий для реализации права выбора медицинской организации, включая своевременную корректировку объемов медицинской помощи и приведение их в соответствие с потребностями людей.

Возможность предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, предусмотрена пунктами 6 – 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, при соответствующем обращении страховой организации, территориальный фонд должен был его рассмотреть и, установив наличие или отсутствие оснований для отказа, указанных в п. 9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, принять соответствующее решение.

Как указывает ответчик, истцом не представлены доказательства, свидетельствующие о наличии оснований для предоставления недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Суд приходит к выводу, что увеличение количества лиц, направленных истцу за медицинской помощью, свидетельствует о наличии оснований, приведенных в п. 6 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Иными возможностями сбора

необходимой информации о повышенной заболеваемости или количестве застрахованных лиц, истец не обладает.

Суд частично соглашается с позицией ответчика об отсутствии у него возможности оплатить медицинскую помощь сверх установленных объемов финансового обеспечения без соответствующего решения комиссии, однако отмечает бездействие ответчика по вопросу обращения за предоставлением целевых средств, и приходит к выводу, что медицинская помощь, оказанная нуждающимся в ее получении, должна быть оплачена в том объеме, в котором она была оказана.

При этом суд принимает во внимание, что объем распределяемой истцу на протяжении последних трех лет медицинской помощи не соответствовал фактическим потребностям, причем потребностям не истца, а нуждающихся в помощи граждан, а также принимает во внимание количество судебных споров с участием страховых медицинских организаций, приведенных в сводном отзыве ответчика, что указывает на наличие данной проблемы не только в отношениях с истцом.

Также суд принимает во внимание, что гражданско-правовой характер отношений в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи, в случае оказания медицинской помощи в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не распространяется на отношения между медицинской организацией и гражданином, обратившимся за такой помощью, так как данные отношения не находятся в сфере регулирования гражданского законодательства, в т.ч. общей части обязательственного права, включая положения об изменении договора.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, требования о взыскании долга в размере стоимости оказанной и невозмещенной медицинской помощи суд удовлетворяет в полном объеме.

Требования о взыскании неустойки суд отставляет без удовлетворения, соглашаясь с позицией ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг до принятия управленческих решений третьим лицом, которые в данном случае приняты не были.

Судебные расходы относятся на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. 9, 65, 71, 75, 102, 110, 167-171 АПК РФ, суд

решил:

Иск общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» к ответчику обществу с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» о взыскании 6 601 774 руб. 87 коп.. удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» в пользу общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» 6 393 853 (шесть миллионов триста девяносто три тысячи восемьсот пятьдесят три) руб. 89 коп. долга, а также взыскать 54 245 (пятьдесят четыре тысячи двести сорок пять) руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать..

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий месяца со дня его принятия.

Судья Козлов В.Ф.

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 16.06.2020 13:58:12

Кому выдана Козлов Виталий Федорович