Решение от 14 сентября 2020 г. по делу № А55-33010/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г. Самара, ул. Авроры,148, тел. (846)207-55-15, факс (846)226-55-26

http://www.samara.arbitr.ru, e-mail: info@samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

14 сентября 2020 года

Дело №

А55-33010/2019

Арбитражный суд Самарской области

в составе судьи

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бачурихиной Г.Н.

рассмотрев в судебном заседании 07 сентября 2020 года дело по иску

Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М"

От 18 октября 2019 года №

к Автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области

о взыскании 359 376 руб. 18 коп.

при участии в заседании

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 06.04.2020, №115(МСД)

от ответчика – не явился, извещен

от третьего лица – не явился, извещен

установил:

Истец обратился в суд с иском о взыскании 359 376 руб. 18 коп. - задолженность по штрафам согласно акта медико-экономической экспертизы №82018-1 от 19.04.2019 и предписания №82018/1 от 19.04.2019.

Определением суда от 26.11.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Впоследствии определением суда от 27.01.2020 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Спор рассматривается в соответствии со ст. 156 АПК РФ в отсутствие представителей ответчика и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, суд признал исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Обращаясь с иском, истец указывает, что Автономная некоммерческая организация «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Между Акционерным обществом «МАКС-М» (далее АО «МАКС-М» либо истец), как страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и Автономной некоммерческой организации «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» (далее по тексту — медицинская организация либо ответчик), как медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию №23/630297 от 18.05.2016 (далее — Договор).

По условиям указанного договора (п. 1.1) медицинская организация (ответчик) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (истец) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом в силу ч.ч.1-2 ст.40 Закона об ОМС и п.4.3 Договора истец обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС) и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу п.2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, истец вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями был утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее — приказ №230), который и действовал в спорный период.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 19 приказа №230 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации, в соответствии с ч.9 ст.40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, в том числе штрафов, размеры которых указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 Закона об ОМС.

В соответствии с пунктом 66 Приказа №230, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу №230 (пункты 67 - 69 Приказа).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

Истец указывает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС был составлен акт медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) за №82018-1 от 19.04.2019, в котором указан факт обнаруженных нарушений условий оказания ответчиком медицинской помощи.

На основании указанного акта АО «МАКС-М» было вынесено предписание № 82018/1 от 19.04.2019 с требованием об уплате штрафов в размере 359 376,18 руб. согласно указанного предписания.

В связи с несогласием с указанными актами АНО ССМП «Здоровая семья» в порядке, установленном п.73 Приказа №230, была направлена претензия в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее — ТФОМС или Фонд).

Письмом за исх.1960 от 28.05.2019 ТФОМС Самарской области сообщил АНО ССМП «Здоровая семья» о невозможности принятия указанной претензии к рассмотрению.

Истец указывает, что при проведении МЭЭ путем изучения первичной медицинской документации -карт вызовов скорой медицинской помощи, составленных ответчиком — были установлены 101 случай обслуживания ответчиком вызовов скорой помощи к застрахованным, проживающим на территории обслуживания другой МО (ГБУЗ СО «ССМП»).

В связи с изложенным и на основании Приложения №8 к приказу №230 и действовавшим в спорный период Приложением №15 к Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области, именуемым «Перечень нарушений, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и размеры финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования Самарской области (с 1 января 2019 года)», к указанным 101 случаю нарушения условий оказания скорой медицинской помощи истцом применен код нарушения п. 1.1.3 - «нарушение условий оказания медицинской помощи».

В силу прямого указания п.1 ст.4, п.п.4-5 ст. 15, п.1 ч.2 ст.20 Закона об ОМС при оказании застрахованному бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС. она оказывается в рамках территориальной программы ОМС и в соответствии с установленными в данной программе условиями.

Как следует из раздела 8 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2018 за № 837, данной программой определены условия оказания скорой медицинской помощи.

В том числе указано, что территория обслуживания станции скорой медицинской помощи устанавливается министерством здравоохранения Самарской области; оказание скорой медицинской помощи осуществляется в рамках централизованного управления бригадами скорой медицинской помощи через объединенный информационный диспетчерский пункт (далее - диспетчерский пункт) с использованием системы единого номера вызова скорой медицинской помощи «03», «103», «112».

Согласно п.3.3 Приложения 18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области «Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования» зоны ответственности станций скорой медицинской помощи (территория обслуживания ССМП) устанавливаются министерством здравоохранения Самарской области.

При этом для определения списочного состава застрахованных лиц используется информация об адресе регистрации в региональном сегменте единого реестра застрахованных.

В спорный период на территории Самарской области территория обслуживания станции скорой медицинской помощи была установлена приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 17 мая 2017 года №568 (с изменениями, внесенными приказом Минздрава СО от 18 декабря 2017 года №1377).

Согласно п.5 приложения к указанному приказу ответчику была установлена территория обслуживания г.о. Самара в следующих границах: Красноглинское шоссе, пос. Озерки. Садоводческое некоммерческое товарищество "Ясная поляна". Садоводческое дачное товарищество "Хуторок", Садоводческое некоммерческое товарищество "Горелый хутор", Садоводческое некоммерческое товарищество "Восход", ул.Горелый хутор. Московское шоссе по границам 1-го квартала <...> пос. Мехзавод. 15-й квартал пос. Мехзавод.

Как указано в п.2.3 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Самарской области от 29.12.2018. действовавшего в спорный период, перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, представлен в Приложении 13 к данному соглашению.

В Приложении 13 к Тарифному соглашению среди других медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, в п.24 назван ответчик, которому установлена территория обслуживания в границах, совпадающих с указанными в приложении к приказу Минздрава СО от 17 мая 2017 года №568.

По мнению истца ответчиком были нарушены установленные Территориальной программой условия оказания скорой медицинской помощи в соответствии с указанной программой, в связи с чем ко всем указанным в акте МЭЭ 101 случаям выявленных нарушений истцом обоснованно применен п. 1.1.3 перечня Приложения №8 к приказу №230 и Приложения №15 к Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области.

Вместе с тем, согласно нормам пункта 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Акт медико-экономической экспертизы №82018-1 от 19.04.2019 не содержит конкретных нарушений. Предписание истца также не содержит конкретизации нарушений, допущенных ответчиком при оказании скорой медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Несмотря на неоднократное отложение судебного разбирательства истец не представил ни одного документа (кроме самого акта №82018-1), свидетельствующего о допущенных ответчиком нарушениях.

Истцом не доказаны основания для взыскания с ответчика штрафных санкций.

На основании изложенного, в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Расходы по государственной пошлине согласно ч.1 ст.110 АПК РФ относятся на истца, взысканию не подлежат.

Руководствуясь ст. 167-171, 180, 181, ч. 1 ст. 259, ч.3 ст.319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.


Решение арбитражного суда может быть обжаловано в месячный срок в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
ФИО1