Решение от 14 сентября 2018 г. по делу № А83-10984/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ruE-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-10984/2018
14 сентября 2018 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения оглашена 11 сентября 2018 года.

Полный текст решения составлен 14 сентября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Белоус М.А. при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению:

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 110 320 руб.,

при участии:

от истца - ООО «Компания Этель» - ФИО2, представитель по доверенности от 19.06.2018;

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности № б\н от 13.06.2018; ФИО4, представитель по доверенности № б\н от 10.04.2018;

от третьего лица - ФИО5, представитель по доверенности № 58 от 09.01.2018,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», в котором просит суд взыскать с ответчика с пользу истца сумму в размере 110 320 руб., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 20.07.2018 исковое заявление принято к производству.

Определением от 06.08.2018 суд в порядке ст. 137 АПК РФ закончил подготовку дела к судебному разбирательству и перешел к судебном разбирательству.

Истец требования с учетом дополнительных пояснений, поддержал, пояснений по представленным ответчиком актам сверок расчетов, банковских выписок не представил.

Ответчик в отзыве от 27.08.2018 и в дополнительных пояснениях просил суд в иске отказать, ссылаясь на том, что дополнительным соглашением № 3 от 31.03.17 г. внесены изменения в Тарифное соглашение, которое размещено на официальных сайтах в сети «Интернет» согласно ч.5 ст. 30 ФЗ №-326, поскольку пациенту ООО «Компания «Этель» проведена повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечение в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации по заболеванию, согласно международного классификатора болезней, относящегося к одному коду болезней по МКБ-10 № 97.4, в связи с чем, принимается к оплате один случай лечения в один отчетный период, заявленный ранее. Также указывал, что по результатам приема реестров за 2017 г. и подписания актов сверок расчетов за 2017 год проведены между сторонами, что подтверждается платежными поручениями.

Третье лицо также возражало в отзыве на иск (л.д. 55-56), ссылаясь на ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», обращал внимание, что истец, подписав договор на оказание и оплату медицинской помощи обязательному страхованию, согласился с условиями деятельности в системе ОМС.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд установил.

Предметом требований истца является отказ возмещение ответчиком 110 320 руб. по причине повторного включения услуги, учтенной услуге (код дефекта 5.7.З), согласно Акта экономического контроля № 10 457 от 18.08.17 г. По мнению истца, отказ в возмещении 110 320 руб. является нарушением ч.2 ст. 20 ФЗ№ 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ч.1 ст. 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поскольку медицинские учреждения, осуществляющие деятельность с сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Так, 09 сентября 2015 года между ООО «Компания «Этель» и ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» был заключен договор № 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по форме, утвержденной Приказом Приказом Министерства и здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н (л.д. 15-17).

По условиям вышеуказанного договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1. Договора, страховая медицинская организация обе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в т.ч.: объемов медицинской помощи по территориальной программе обязан медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п.5.6. договора медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.7 предусмотрена обязанность медицинской помощи: представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

В соответствии с п. 5.17 Договора, стороны обязуются выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и вышеуказанным договором.

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 данного закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Пунктом 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н) (далее - Положение), установлено, что комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Пунктом 9 вышеуказанного Положения предусмотрено, что о принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и Финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Так, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Дополнительным соглашением №3 от 31.03.2017 внесены изменения в раздел 2 Тарифного соглашения «Порядок и способы оплаты медицинской помощи», а именно п.2.12.6.4. изложен в новой редакции, а именно при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного стационара, если это обусловлено возникновение (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую оба случая лечения заболевания подлежат 100 % оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев и случаев повторной плановой госпитализации, которые оплачиваются в соответствии с Тарифным соглашением. При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

При повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10. оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).

При проведении в одном отчетном периоде специальной противоопухолевой терапии в условиях круглосуточного и дневного стационаров к оплате принимается один случай лечения в один отчетный период. При одинаковой стоимости случаев госпитализации к оплате принимается последний случай.

Согласно пояснений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым Дополнительное соглашение № 3 от 31.03.17 г. к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с ч.5 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ было опубликовано на официальном сайте ТФОМС Республики Крым, а также на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Крым. Исходя из норм ч.5 ст. 30 ФЗ № 326-ФЗ, суд приходит к выводу, что данное соглашение было доступно, в том числе и истцу на момент оказания повторной госпитализации в период с 02.05.17 г. по 25.05.17 г. Доказательств отсутствия публикаций на сайте сторонами, в том числе истцом не представлено. Действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в судебном порядке истцом не оспорено.

После вступления в действие изменений в Тарифное соглашение в :с ОМС Республики Крым на 2017 год, в реестре счета за апрель 2017г. истец подал на оплату первый случай госпитализации с 18.04.2017 по 21.04.2017 пациента - полиса 8551320878000114).

В первом случай госпитализации с кодом нозологии по МКБ-10 № 97.9 «Женское бесплодие неуточненное» в реестре счета за апрель 2017 г. указана услуга «Гистероскопия», которая проводится с целью оценки состояния эндометрия.

Согласно пункту 5.6. Договора, медицинской организацией по peзультатам оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ООО «СМК «Крыммедстрах» за апрель 2017 г. подан на оплату счет и реестр счета в сумме 5 910 261,50 руб.

В связи с чем ООО «СМК «Крыммедстрах» согласно пункту 4.1. договора, 18.05.2017 г. оплачивает медицинской организации оказанную медицинской помощи застрахованным лицам ООО «СМК «Крыммедстрах» за апрель 2017 г. платежным поручением № 1883 в сумме 5 910 223,50 руб.

Второй случай госпитализации с 02.05.2017 по 27.05.2017 этого же пациента, подан на оплату в реестре счета за июль 2017г. Согласно реестра счета случай подан с кодом нозологии по МКБ-10 N97.4 «Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами», пациенту проведено внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (услуга А11.20.027.4).

Однако, в соответствии с международным классификатором болезней МКБ-10 нозологии, находящиеся в промежутке кодов N00-N99, относятся к одному классу МКБ XIV «Болезни мочеполовой системы», то есть код нозологии перового случая медицинской помощи - N97.9 и код нозологии второго случая - N97.4 относятся к одному классу МКБ-10.

Доказательств опровергающих несоответствие кодов классификатору истцом не представлено.

С учетом п 1.4. дополнительного соглашения № 3 от 31.03.2017г. к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год оплачен первый случай, поданный на оплату при проведении расчетов за апрель 2017 года, и отклонен повторный второй случай госпитализации, поданный медицинской организацией в реестре счетов за июль 2017 года.

Суд приходит к выводу, что действия ответчика были правомерными и Акт № 10 457 от 18.08.17 г. составлен ООО «Крыммедстрах» в соответствии с Дополнительным соглашением № 3 от 31.03.17 г. к Тарифному соглашению к договору от 09.09.15 г., а требования истца основаны на несогласии изменений, включенных в Тарифное соглашение с сфере обязательного медицинского страхования в Республике Крым на 2017 г. При этом, истец, принял решение об осуществлении деятельности в рамках обязательного медицинского страхования и, подписав договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласился с соответствующими условиями с сфере ОМС.

Ссылка истца на приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», только лишь регулирует порядок и вопросы организации, проведения медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий, содержит противопоказания и ограничения их применению, однако, данный приказ не регулирует порядок выплаты сфере медицинским учреждениям по условиям обязательного медицинского страхования. Не подменяет ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.10 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правила обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.11 № 158н.

Таким образом, с учетом п 1.4. дополнительного соглашения № 3 от 31.03.2017г. к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым ответчиком на 2017 год оплачен первый случай, поданный на оплату при проведении расчетов за апрель 2017 года, и обоснованно отклонен повторный второй случай госпитализации, поданный медицинской организацией в реестре счетов за июль 2017 г.

Судом также установлены обстоятельства, которые свидетельствуют об оплате заявленной ко взысканию суммы 110 320 руб., поскольку ответчиком была произведена оплата до предъявления иска в суд, что подтверждается следующим.

В соответствии с п.4.5, договора страховая медицинская организация проводит ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Так, по результатам приема реестров счетов за июль 2017 года акт сверки расчетов от 01.09.2017 №8 подписан с разногласиями сумм в 110 320,00 рублей, (далее приведены в хронологическом порядке акты ежемесячной сверки расчетов, подписанные с разногласиями сумм по договору: по состоянию на 01.09.2017 № 8 от 01.09.2017; по состоянию на 01.10.2017 № 9 от 02.10.2017; по состоянию на 01.11.2017 № 10 от 02.11.2017; по состоянию на 01.12.2017 № 11 от 01.12.2017; по состояния на 01.01.2018 № 12 от 09.01.2018; по состоянию на 01.02.2018 №1 от 02.02.2018; годовой акт за 2017 год по состоянию на 01.01.2018 № 13 от 09.01.2018 г).

Как указывал ответчик и, предоставив доказательства - платежные поручения, после проведения расчетов с медицинской организацией за 2017 год все спорные вопросы урегулированы между ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Компания «Этель», что подтверждается подписанными обеими сторонами акт сверки расчетов от 02.03.2018 № 1 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.09.2015 №81 с общей одинаковой суммой задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца строка 8 – 0,00 как со стороны акта страховой компании, так и со стороны медицинской организации. При этом сумма 110 320 руб. в акте № 8 от 01.09.17 г. ранее значилась как задолженность по оплате медицинской помощи ( л.д. 107).

Таким образом, разногласия по суммам задолженности по оплате медицинской помощи, перечисленных средств, сумм средств удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи отсутствуют. Медицинской организацией подписан акт сверки расчетов за 2017 г. и расчеты подтверждены сторонами платежными поручениями, представленными в суд ответчиком 11.09.18 г.

Доказательств иного истцом не представлено, не представлено также иных договорных отношений. Возражения истца о том, что судом не могут быть приняты акты сверок взаимных расчетов, судом отклоняются, поскольку сверка расчетов производится во исполнение п. 4.5. договора. При этом акты сверок подписаны руководителями обоих сторон, в том числе ФИО6, скреплены печатями.

Истец также не воспользовался своим правом, предусмотренным п. 2 ч.1 ст.20, ст.42 ФЗ №326-Ф3 и ООО «Компания «Этель» в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации не обжаловала заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качеств медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Таким образом, еще до предъявления иска в суд сумма 110 320,00 руб. ответчиком была возмещена истцу, что подтверждается представленными в дело документами, в связи с чем права истца не нарушены, что является самостоятельным основанием для отказа в иске.

В силу ст.110 АПК РФ судебные расходы при отказе в иске, относятся на истца. Согласно части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований - отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.


Судья М.А. Белоус