Решение от 5 июня 2017 г. по делу № А40-12328/2017

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-12328/17-89-97
05 июня 2017 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 27 апреля 2017 г..

Полный текст решения изготовлен 05 июня 2017 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего - судьи О.А.ФИО1

рассмотрев в порядке упрощенного производства

дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «МСК «МЕДСТРАХ»

к ответчику ГБУЗ «ГП №62 ДЗМ»

о взыскании штрафа в размере 155 172 руб. 81 коп. по договору №83/14-М4 от 17.12.2013г., госпошлины в размере 5 655 руб.

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «МСК «МЕДСТРАХ» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ответчику ГБУЗ «ГП №62 ДЗМ» о взыскании штрафа в размере 155 172 руб. 81 коп. по договору №83/14-М4 от 17.12.2013г., госпошлины в размере 5 655 руб.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 27.01.2017 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Копия определения Арбитражного суда г. Москвы направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте https://kad.arbitr.ru/.

Истец и ответчик извещены надлежащим образом в порядке ст. 123 АПК РФ о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчик, извещенный надлежащим образом в порядке ст. 123 АПК РФ, представил отзыв, в котором просит отказать в исковых требованиях в полном объеме.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте Арбитражного суда города Москвы.

В суд от ответчика поступило заявление об изготовлении мотивированного решения по делу. В порядке части 2 статьи 229 АПК РФ судом составлено мотивированное решение.

Изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства, суд установил, что иск подлежит удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Судом установлено, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. №811-ПП (далее - «Территориальная программа»), что подтверждается Приложением № 9 к Территориальной программе.

17.12.2013 г. между Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 83/14-М4 (далее - «Договор»).

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об обязательном медицинском страховании»).

Предметом Договора определено, что Ответчик обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании п. 4.3. Договора, ст. 40 - 42 Закона об ОМС ООО «МСК «МЕДСТРАХ» вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно со ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01,12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи » (далее по тексту - Порядок организации контроля).

Согласно ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, п. 4 Порядка организации контроля контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой, в частности, понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС).

В силу ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС и п. 6.1. Договора за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по Договору Медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к Договору).

С 01 по 03 сентября 2014 года в соответствии с Порядком организации контроля ООО «МСК «МЕДСТРАХ» осуществило контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» в июле 2014 года посредством проведения плановой медико-экономической экспертизы.

В результате проведенного ООО «МСК «МЕДСТРАХ» контроля были установлены факты нарушений, допущенных ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» и влекущие применение к Ответчику в соответствии с ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС, п. 6.1. Договора, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к Договору) санкций в виде штрафа, в частности:

восемь случаев непредставления без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (п. 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств);

пять случаев включения в счета на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией (п. 4.6. п. 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств).

В соответствии с п. 19 Порядка организации контроля по результатам названной плановой медико-экономической экспертизы составлен Реестр актов плановой медико-экономической экспертизы № 5737 от 14 сентября 2014 года (приложение № 8), согласно с которым ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» подлежат уплате штрафы по 13 названным случаям нарушений в общей сумме 155 172,81 руб. (сто пятьдесят пять тысяч сто семьдесят два рубля 81 копейка).

В соответствии с ч.1 ст.42 Закона об ОМС Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно п. 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230) руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» подписало Реестр актов плановой медико-экономической экспертизы № 5737 от 14 сентября 2014 года, тем самым признало обоснованность заключения. Предписание об оплате штрафа № 5737 (приложение № 9) получено ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» 14 сентября 2014 года.

08 ноября 2016 года Истец направил Ответчику претензию от 08.11.2016 года (приложение № 10), в которой в досудебном порядке потребовал уплатить штраф по Реестру актов плановой медико-экономической экспертизы № 5737 от 14 сентября 2014 года в общей сумме 155 172,81 руб. (сто пятьдесят пять тысяч сто семьдесят два рубля 81 копейка).

Факт направления претензии от 08.11.2016 года подтверждается квитанцией и описью вложения в ценное письмо (приложение № 11).

Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Учитывая изложенное, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы истца по уплате госпошлины в силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-171, 176, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ГБУЗ «ГП №62 ДЗМ» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «МСК «МЕДСТРАХ» штраф в размере 155 172 (сто пятьдесят пять тысяч сто семьдесят два) руб. 81 коп., госпошлину в 5 655 (пять тысяч шестьсот пятьдесят пять) руб.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

СудьяО.А. Акименко