Решение от 10 марта 2021 г. по делу № А43-40232/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-40232/2020

город Нижний Новгород «10» марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 4 марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен 10 марта 2021 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Бодровой Натальи Владимировны (шифр дела 14-722),

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания помощником судьи Калагановой .Г.,

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Надежда», город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», город Москва (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, город Нижний Новгород (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании задолженности и пени,

при участии представителей сторон:

от истца: ФИО1, доверенность от 01.12.2020, удостоверение 2499 от 29.05.2018,

от ответчика: ФИО2, доверенность от 21.10.2020 № 110/20, диплом ВСБ 0350447,

от третьего лица: ФИО3, доверенность от 11.01.2021 № 5, диплом ВСВ 0530719,

Установил следующее: общество с ограниченной ответственностью «Надежда» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Страховая организация) о взыскании 139 494 руб. 51 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 176/2018 от 29.12.2017 за октябрь 2018 года, 13 852 руб. 93 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.12.2018 по 15.11.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд).

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 4, 16, 20, 39, Федерального закона» Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что ответчик не оплатил истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи, за что должен нести имущественную ответственность.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал.

Ответчик в ранее представленном отзыве на иск и его представитель устно в судебном заседании исковые требования отклонили, указав, что задолженность за октябрь 2018 года по спорному договору перед Обществом отсутствует, поскольку по состоянию на 01.11.2018 за истцом числился неиспользованный остаток целевых средств (аванс за июнь и июль 2018 года) на общую сумму 141 875 руб. 68 коп.

Таким образом, счета, в том числе № 108 от 05.12.2018 (за октябрь 2018 года) был принят ответчиком к оплате по результатам проведенных медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы от 25.09.2018 № 053-э/т-71402-07/18 и оплачены с учетом неиспользованного остатка целевых средств.

Общество позицию ответчика отклонило, указав, что решением суда от 14.11.2018 по делу №А43-32571/2018 установлено, что денежная сумма в размере 139 494 руб. 51 коп. была оплачена истцу в порядке авансирования за июнь 2018 года и не может быть зачтена в счет оплаты за иной период.

Третье лицо в отзыве на иск и устно в судебном заседании исковые требования отклонило, указав следующее.

Договор и территориальная программа обязательного медицинского страхования ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги утвержденными медицинской организации объемами оказания медпомощи.

Превышение медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным пунктом 5.3.2 Приложения № 8 к приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и Приложения 39 «Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год», что влечет отказ в оплате медицинской помощи в размере 100%.

Третье лицо также возразило в отношения удовлетворения исковых требований в части взыскания неустойки, указав, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию (далее – СМО), являются средствами целевого финансирования в соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно части 3 статьи 28 указанного федерального закона получение СМО средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО, за исключением случаев, установленных настоящим федеральным законом. Средства по результатам медико-экономического контроля направляются на формирование нормативного страхового запаса территориального фонда и средств ОМС и не являются собственными средствами СМО.

Руководствуясь правилами части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд счел возможным завершить предварительное судебное заседание и продолжить рассмотрение дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Резолютивная часть решения объявлена 04.03.2021. В порядке статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изготовление решения в полном объеме откладывалось до 10.03.2021.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

29.12.2017 ООО «Росгосстрах - Медицина» (в настоящее время - ООО «Капитал медицинское страхование», страховая медицинская организация) и ООО «Надежда» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 176/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2, 7.1 сделки и приложении № 1 к ней определены:

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование);

- ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени (1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в октябре 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму 212 042 руб. 23 коп. (счет № 108 от 05.12.2018).

Актом медико-экономического контроля от 13.12.2018 № 108 установлена стоимость оказанных услуг за октябрь 2018 года размере 205 080 руб. 22 коп.

Согласно пояснению истца, с учетом зачета перечисленных ответчиком в рамках спорного договора в большем объеме денежных средства по оплате медицинских услуг за июль и ноябрь 2018 года, задолженность за октябрь 2018 года составила 139 494 руб. 51 коп.

Указанные денежные средства страховой организацией не оплачены.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 16.03.2020 с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд, рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон и третьего лица, считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме в силу следующего.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев,

установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком

оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из акта медико-экономического контроля № 32 от 03.07.2018 следует, что в спорный

период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее –

Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 399 653 руб. 52 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Ответчик не оспаривает фактический объем оказанных услуг, указывает что задолженность за октябрь 2018 года по спорному договору у него перед Обществом отсутствует, поскольку по состоянию на 01.11.2018 за истцом числился неиспользованный остаток целевых средств (аванс за июнь и июль 2018 года) на общую сумму 141 875 руб. 68 коп.

Таким образом счета, в том числе № 108 от 05.12.2018 (за октябрь 2018 года) был принят ответчиком к оплате по результатам проведенных медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы от 25.09.2018 № 053-э/т-71402-07/18 и оплачены с учетом неиспользованного остатка целевых средств за предшествующий период.

Указанные доводы судом отклонены в связи с тем, что вступившим в законную силу решением суда от 14.11.2018 по делу № А43-32571/2018 установлено, что денежная сумма в размере 139 494 руб. 51 коп. была оплачена истцу в порядке авансирования за июнь 2018 года. Следовательно, указанная сумма не может быть зачтена в счет оплаты за иной период.

С учетом изложенного суд удовлетворяет исковые требования в части взыскания 139 494 руб. 51 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

Также истцом заявлено требование о взыскании 13 852 руб. 93 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.12.2018 по 15.11.2020.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поскольку ответчик не представил доказательств оплаты оказанных услуг в установленный договором срок, а также доказательств, исключающих его вину в нарушении сроков оплаты, учитывая, что на момент вынесения решения денежное обязательство ответчиком не исполнено, требование истца о взыскании с ответчика 13 852 руб. 93 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.12.2018 по 15.11.2020 является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Суд удовлетворяет исковые требования в полном объеме.

Госпошлина в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и взыскивается в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», город Москва (ИНН <***>, ОГРН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Надежда», город Нижний Новгород (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

139 494 рубля 51 копейку - долга, 13 852 рубля 93 копейки - пени, 5600 рублей - судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Н.В. Бодрова