Решение от 3 июня 2020 г. по делу № А43-4797/2020

+


АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-4797/2020

Нижний Новгород

03 июня 2020 года


Решения в виде резолютивной части принято 14.05.2020.

Мотивированное решение изготовлено 03.06.2020.


Арбитражный суд Нижегородской области в составе

судьи Назаровой Татьяны Николаевны (шифр 12-74)

без участия представителей сторон

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

о взыскании задолженности.


и установил:

общество с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (далее - ООО «Женский Центр») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал МС», Общество) о взыскании 78 632 рублей 21 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования от 29.12.2017 № 192/2018 за оказанные медицинские услуги в июле 2019 года и 20 000 рублей расходов на оплату услуг представителя.

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что Общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся доказательствам.

Ответчик направил отзывы на иск в которых не согласился с заявленными требованиями, с указанием, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации.

Третье лицо представило отзыв в котором оспорило заявленные требования с указанием, что спорный договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги

Изучив материалы дела, арбитражный суд пришел к следующему.

Как видно из документов, общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - медицина» (в настоящее время ООО «Капитал МС»; страховая медицинская организация) и ООО «Женский Центр» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 192/2018, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора). Кроме того, до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 договора).

Актами медико-экономического контроля от 12.08.2019 № 520210/69058, № 520210/69059 Общество отказало истцу в оплате 2 168 рублей 54 копеек и 76 463 рублей 67 копеек по счетам от 06.08.2019 № 95, № 94, по причине предъявления к оплате 101 случая оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 27.09.2019 с требованием оплатить 78 632 рубля 21 копейку задолженности за фактически оказанные услуги по договору от 29.12.2017 № 192/2018.

Неисполнение Обществом требований претензии послужило основанием для обращения ООО «Женский Центр» в арбитражный суд с настоящим иском.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статьи 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 781 (пункту 1) Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из актов медико-экономического контроля от 12.08.2019 № 520210/69058, № 520210/69059 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда(пункты 1, 6 и 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 121 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказа) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 124 Приказа в случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 139 Приказа оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, в том числе, количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Приказа.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут. Доказательств оплаты долга не представлено.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Для реализации права на защиту ООО «Женский Центр» (доверитель) и индивидуальный предприниматель ФИО1 (поверенный) заключили договор от 23.01.2020 на совершение юридических действий, в соответствии с которым доверитель поручает, а поверенный берет на себя обязательство совершать от имени и за счет доверителя юридические действия, а именно: представлять интересы в арбитражных судах по взысканию с ООО «Капитал МС» дебиторской задолженности по договору от декабря 2018 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Счета №94, 95 от 06.08.2019); выполнять любые другие действия, необходимые для выполнения обязанностей по договору.

В соответствии с пунктом 3.2.1 ООО «Женский Центр» перечислило исполнителю 20 000 рублей, что подтверждается расходным кассовым ордером от 23.01.2020 № 11.

Согласно частям 1 и 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Исходя из документального подтверждения факта оказания только этих услуг, учитывая возражения ответчика о чрезмерности данных расходов, сложность дела, объем выполненной представителем истца работы (составление искового заявления), наличие аналогичных исков за иной период, принимая во внимание правило о разумности распределении судебных издержек, содержащееся в части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу лишь 10 000 рублей представительских расходов.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 3145 рублей расходов по государственной пошлине подлежат отнесению на ответчика и взыскиваются в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167 - 171, 228, 229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 78 632 рубля 21 копейку задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования от 29.12.2017 № 192/2018 за оказанные медицинские услуги в июле 2019 года, 10 000 рублей расходов на оплату услуг представителя и 3145 рублей расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья

Т.Н. Назарова