Решение от 27 июня 2019 г. по делу № А47-2977/2019

7/2019-69586(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024 http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-2977/2019
г. Оренбург
27 июня 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2019 года В полном объеме решение изготовлено 27 июня 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Миллер И.Э., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОГРН <***>, ИНН <***>, г.Москва, в лице Оренбургского филиала, г.Оренбург

к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска, ОГРН <***>, ИНН <***>, Оренбургская область, г.Орск,

о взыскании штрафных санкций в размере 28 226 руб. 43 коп.,

В судебном заседании приняла участие представитель истца ФИО2 по доверенности от 12.04.2019.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте проведения судебного заседания в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) по указанному в выписке из ЕГРЮЛ адресу, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителя не направил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - истец) обратилось в арбитражный суд Оренбургской области к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска (далее - ответчик) о взыскании суммы штрафных

санкций по договору № 034/14 от 09.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 28 226 руб. 43 коп., расходов по оплате государственной пошлины в размере 2 000 руб. 00 коп.

Ответчик представил возражения на исковое заявление (л.д.78-79). Истец представил отзыв на возражения ответчика (л.д. 82-84). Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Учитывая отсутствие возражения сторон, руководствуясь пунктом 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции; в судебном заседании объявлен перерыв до 20.06.2019.

После перерыва представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Стороны не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 034/14 от 09.01.2014 (пролонгирован) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и вышеуказанным договором, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписаны предписания № 01265 от 01.08.2016 (л.д.27), № 02022 от 10.11.2016 (л.д.28), № 08196 от 05.09.2017 (л.д.29), № 09128 от 02.10.2017 (л.д.30), № 199830 от 01.11.2018 (л.д.31), выданные на основании Актов экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКМП) и Актов медико-экономической экспертизы (сводных) (Акт МЭЭ) от 29.02.2016 № 01265, от 13.10.2016 № 02022, от 28.02.2017 № 08196, от 24.04.2017 № 09128, от 28.09.2018 № 199830(19) (л.д.20-25).

Акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписаниями об уплате штрафа были направлены ответчику.

Ответами от 17.03.2017, 10.10.2017, 03.08.2018, 13.09.2018 (л.д.33, 35 обратная сторона, 40, 43), ответчик указал, что оплату провести не представляется возможным, в связи с отсутствием финансирования.

Общий размер неуплаченных штрафных санкций составил 28 226 руб. 43 коп.: код дефекта 3.14 «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории», число нарушений 2, размер штрафа 17 137 руб. 50 коп., код дефекта 1.1.1 «На выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования», число нарушений 1, размер штрафа 2 786 руб. 97 коп., код дефекта 1.5 «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и/или клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи», число нарушений 1, размер штрафа 4 813 руб. 35 коп., код дефекта 3.7 «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) медицинская помощь по которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара», число нарушений 1, размер штрафа 3 488 руб. 61 коп.

Истец обратился к ответчику с досудебной претензией от 22.01.2019 (л.д. 44), в ответ на которую письмом от 05.02.2019 (л.д. 45) ответчик указал на невозможность оплаты штрафов, в связи с отсутствием финансирования.

Неоплата штрафных санкций в добровольном порядке послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Ответчик в представленном отзыве указал, что в приведенных истцом дефектах медицинской помощи отсутствует нарушение медицинской организацией своих обязательств, а именно не оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что по данным дефектам СМО применены санкции к МО в виде неполной оплаты страховых случаев, кроме того, ответчик указывает, что в отношении акта экспертизы № 01265 от 29.02.2016 необходимо применить срок исковой давности.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований на основании следующего.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 11 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико- экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико- экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41

Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и

договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, на основании которых составлены предписания об уплате штрафа.

Указанные выше нормативные акты, подтверждают правомерность начисления истцом штрафных санкций, в связи с чем, суд не принимает доводы ответчика о наложении штрафов в отсутствие нарушений медицинской организацией своих обязательств.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оспорены не были.

Общий размер штрафа по предписаниям № 01265 от 01.08.2016 (л.д.27), № 02022 от 10.11.2016 (л.д.28), № 08196 от 05.09.2017 (л.д.29), № 09128 от 02.10.2017 (л.д.30), № 199830 от 01.11.2018 (л.д.31) составил согласно расчету истца 28 226 руб. 43 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее - Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п.п. 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230) (далее - Порядок).

Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в

отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на соответствующий год, а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет штрафа, приложенный истцом (л.д.46), судом проверен, признан верным. Контррасчет суммы штрафа ответчиком не представлен.

До настоящего времени штраф ответчиком не уплачен, иного материалы дела не содержат.

Довод ответчика о том, что по указанным в расчете дефектам страховой медицинской организацией уже применены санкции к ответчику в виде неполной оплаты страховых случаев, судом не принимается как основанный на не верном толковании части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 2.2. договора № 27 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку в случае выявления нарушений договорных обязательств страховой медицинской организацией при возмещении медицинской организации затрат на оказание медицинской помощи уменьшаются платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и (или) применяет штрафные санкции. Следовательно, истцом действующее законодательство при начислении штрафных санкции не нарушено.

Довод ответчика о том, что в отношении акта экспертизы № 01265 от 29.02.2016 необходимо применить срок исковой давности судом не принимается на основании следующего.

Согласно пункту 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 ГК РФ.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (ст. 200 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 204 ГК РФ, срок исковой давности не течет со дня обращения в суд в установленном порядке за защитой нарушенного права

на протяжении всего времени, пока осуществляется судебная защита нарушенного права.

В соответствии с пунктом 17 постановления Пленума ВС РФ от 29.09.2015 г. № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса РФ об исковой давности», в силу пункта 1 статьи 204 ГК РФ срок исковой давности не течет с момента обращения за судебной защитой, в том числе со дня подачи заявления о вынесении судебного приказа либо обращения в третейский суд, если такое заявление было принято к производству.

В случае прекращения производства по делу по указанным выше основаниям, а также в случае отмены судебного приказа, если не истекшая часть срока исковой давности составляет менее шести месяцев, она удлиняется до шести месяцев (п. 1 ст. 6, п. 3 ст. 204 ГК РФ) (п. 18 вышеназванного постановления Пленума ВС РФ от 29.09.2015 г. № 43).

Акт экспертизы № 01265 от 29.02.2016 составлен 29.02.2016, направлен заказным письмом в адрес ответчика и получен им 03.03.2016, что подтверждается материалами дела.

Как установлено судом, 11.12.2018 истец обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением о выдаче судебного приказа о взыскании с ответчика суммы штрафных санкций в размере 17 137 руб. 05 коп. по актам ЭКМП № 01265 от 29.02.2016 г. и № 02022 от 13.10.2016 г., заявленных в настоящем деле.

27.12.2018 г. Арбитражный суд Оренбургской области выдал судебный приказ по делу № А47-15779/2018, который 18.01.2019 был отменен в связи с возражениями ответчика и указанием, что задолженность оплачена им в полном объеме, в связи с чем, истец предъявил требования к ответчику в порядке искового производства.

Исковое заявление в рамках настоящего дела № А47-2977/2019 было подано истцом в Арбитражный суд Оренбургской области 11.03.2019.

Таким образом, срок исковой давности для предъявления требования о взыскании штрафных санкций по Акту № 01265 от 29.02.2016 г. не пропущен.

Учитывая изложенное, суд, оценив в порядке, предусмотренном статьями 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся в материалах дела доказательства, приняв акты экспертиз качества медицинской помощи, в качестве доказательств отвечающих признакам достоверности и достаточности, проверив произведенный истцом расчет суммы штрафа, приходит к выводу об обоснованности заявленных истцом исковых требований о взыскании с ответчика штрафа в общей сумме 28 226 руб. 43 коп.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку исковые требования удовлетворены, расходы по оплате государственной пошлине в сумме 2 000 руб. 00 коп. относятся на ответчика, и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в лице Оренбургского филиала, штрафные санкции в размере 28 226 руб.43 коп., а так же расходы по государственной пошлине в размере 2 000 руб. 00 коп.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья И.Э.Миллер

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 12.04.2019 9:01:09

Кому выдана Миллер Ирма Эрнстовна