Решение от 5 августа 2024 г. по делу № А62-14073/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


город Смоленск

05.08.2024 Дело № А62-14073/2023


Резолютивная часть решения объявлена 22.07.2024

Решение в полном объеме изготовлено 05.08.2024


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Донбровой Ю.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Грозой Т.Н., рассмотрев в судебном заседании посредством веб-конференции дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Больница медицинской реабилитации" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании штрафа в размере 180 119,46 руб.,

при участии:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности, паспорт; ФИО2, представителя по доверенности, паспорт;

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности, паспорт (посредством онлайн-заседания);

от третьего лица: не явились, извещен надлежащим образом,



У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее по тексту – истец, ТФОМС) обратился в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту – ответчик, филиал, общество) о взыскании штрафа в размере 180 119,46 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Больница медицинской реабилитации".

В судебном заседании представитель истца просит удовлетворить исковые требования в полном объеме, с учетом пояснений и дополнений по делу.

В судебном заседании представитель ответчика просит в удовлетворении исковых требований отказать, по доводам, изложенным в отзыве, а также пояснений по делу. Также ходатайствовал об уменьшении штрафа до 1 800 руб., в случае удовлетворения требований.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Больница медицинской реабилитации" в отзыве на исковое заявление, указало, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме. Представлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В соответствии с положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, не является препятствием к рассмотрению дела в их отсутствие по имеющимся в деле доказательствам.

Суд, заслушал лиц, участвующих в деле, ознакомился с представленными доказательствами и исследовал их в порядке, установленном статьей 162 АПК РФ.

В обоснование заявленных требований истец указал, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области является некоммерческой организацией, созданной Смоленской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области и действует на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Смоленской области, утвержденного постановлением Администрации Смоленской области от 13.04.2011 № 207.

В соответствии со ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области и страховыми медицинскими организациями был заключен Договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования. Между АО «ОС «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Смоленской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 № 3 (далее - договор).

Договор является типовым, форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 21.11.2022 № 703н.

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области поступила претензия ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации» на результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед) по случаю медицинской помощи, оказанной в условиях стационара пациенту по полису ОМС № 6749230824000075 с 26.01.2023 по 13.02.2023 года.

ТФОМС в соответствии с требованиями п. 83 приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи указанного случая, оформлено решение.

При повторной экспертизе качества медицинской помощи ТФОМС установил, что врачом ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации», имеющим свидетельство об аккредитации по врачебной специальности «физическая и реабилитационная медицина», оказана медицинская помощь по профилю «медицинская реабилитация» (медицинская помощь оплачена из средств ОМС по КСГ st37.002 Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по профилю «медицинская реабилитация» с привлечением эксперта качества медицинской помощи по профилю «неврология» (заключение АО «СК «СОГАЗ-Мед» по результатам ЭКМП от 31.03.2023 № 16516).

Врач-эксперт качества медицинской помощи, привлеченный ответчиком, не имеет сертификата или свидетельства об аккредитации по специальности «физическая и реабилитационная медицина» (письмо АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 12.07.2023 (исх. №И-783/Р-67/23) в ответ на запрос ТФОМС от 06.07.2023 исх. № 1948). Данное обстоятельство нарушает требования к эксперту качества медицинской помощи, изложенные в письме Федерального фонда ОМС от 26.03.2020 № 2944/30-1/2168.

Таким образом, установлен факт проведения АО «СК «СОГАЗ-Мед» ЭКМП с нарушением требований к специалисту, её осуществляющую.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по профилю «медицинская реабилитация», проведена экспертом, осуществляющим деятельность по профилю «неврология», не имеющим сертификат или свидетельство об аккредитации по врачебной специальности «физическая и реабилитационная медицина».

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, на основании п.9.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2022 № 3), за нарушение требований к эксперту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи, установлен штраф 180 119,46 рублей (в размере 10 % от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела за период, в котором допущены нарушения - март 2023 года (заключение по результатам ЭКМП от 31.03.2023 № 16516).

Фондом была направлена претензия о выплате штрафа по результатам проверки деятельности Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на общую сумму 180 119,46 рублей, средства на счет фонда не перечислены.

Возражая против удовлетворения исковых требований ответчик указал на следующие обстоятельства.

Ответчиком проведен контроль качества оказания застрахованному лицу по полису ОМС 6749230824000075 медицинской помощи в медицинской организации ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации» в период с 26.01.2023 по 13.02.2023.

Не согласившись с заключением по результатам, экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации» направила претензию в фонд.

Фондом по указанному случаю оказания медицинской помощи проведена повторная ЭКМП, оформленная заключением № 73 от 20.07.2023.

В решении № 23/5 фонда по результатам рассмотрения претензии ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации» указано, что ответчиком проведено ЭКМП с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему.

По мнению фонда по случаю оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» ответчиком необоснованно привлечен эксперт качества медицинской помощи по специальности «неврология».

По мнению фонда, ответчик должен привлечь эксперта по специальности «физиотерапия».

Ответчик отметил, что спор между истцом и ответчиком возник в связи с тем, что в едином реестре экспертов качества медицинской помощи отсутствуют эксперты качества медицинской помощи по специальности «физическая и реабилитационная медицина», что обусловлено тем, что в Российской Федерации отсутствуют врачи, имеющие стаж работы по такой специальности не менее 10 лет, поскольку такая специальность была включена в справочник номенклатуры врачебных специальностей только в 2019 году (Приказ Минздрава России от 09.12.2019 № 996н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 № 700н»).

25.06.2023 в адрес ответчика поступила претензия от фонда о выплате штрафа в размере 180 119, 46 руб. - за нарушение требований к эксперту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи, соответствующее п. 9.3 Перечня санкций (приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2022 №3), из расчета 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела за период, в котором допущены нарушения – март 2023 года.

С назначением указанного штрафа ответчик не согласился, и 27.07.2023 направил в адрес фонда протокол разногласий.

Протокол разногласий рассмотрен фондом, вместе с тем возражения СМО не приняты (письмо фонда №2314 от 02.08.2023).

23.08.2023 СМО направило в адрес фонда письмо о проведении заседания комиссии по возникшему спору.

30.08.2023 состоялось заседание Комиссии, решение фонда оставлено без изменения.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 АПК РФ, суд пришел к выводу, что иск не подлежит удовлетворению, исходя из следующего.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Статьей 65 АПК РФ предусмотрено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основании своих требований или возражений.

В соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона об обязательном медицинском страховании № 326-ФЗ, ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 3 ст. 69 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее–Закон № 323-ФЗ) аккредитация специалиста – процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям косуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности.

Исходя из положений ч. 1 ст. 69 Закона № 323-ФЗ прохождение аккредитации специалиста дает право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации лицам, получившим медицинское или иное образование в российских организациях, осуществляющих образовательную деятельность.

Согласно п. 98 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" правом проведения экспертизы качества медицинской области в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обладает лишь эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

В спорном случае ответчик привлек к проведению ЭКМП эксперта качества медицинской помощи по специальности «неврология», поскольку специальность лечащего врача по данным реестра счета и первичной медицинской документации – «неврология».

Истец не отрицает, что привлеченный СМО эксперт качества включен в реестр экспертов качества медицинской помощи по профилю «неврология».

В соответствии с письмом от 29.06.2018 г. № 6930/30-1/3848 ФОМС указал, что «по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 22 Порядка контроля) той же специальности, что и специальность лечащего врача».

Также, в связи с поступающими обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП, ФОМС издал разъяснения, оформленные письмом от 5 июня 2023 г. № 00-10-30-4-06/8300 (далее – письмо ФОМС от 05.06.2023)

В абз. 6-8 письма от 05.06.2023 ФОМС вновь подтвердил ранее изложенную позицию, что специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь).

При этом понятие «лечащий врач» здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-лёгочную реанимацию;

одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы»).

Так, в соответствии с представленным реестром счетов на оплату, медицинской организацией в качестве специальности врача указан код 35, соответствующий специальности «неврология», в качестве профиля указан код 158, соответствующий профилю «медицинская реабилитация», следовательно, привлечение эксперта по специальности «неврология» в спорном случае соответствовала признаку специальности одного из лечащих врачей.

Кроме того, в абз. 19-20 письма от 05.06.2023 ФОМС указал, что при проведении ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи врачом по специальности «физическая и реабилитационная медицина» функции единственного эксперта качества медицинской помощи/руководителя экспертной группы, помимо экспертов качества медицинской помощи по специальностям "лечебная физкультура и спортивная медицина", либо "рефлексотерапия", либо "физиотерапия", могут также возлагаться на эксперта качества медицинской помощи по специальности "терапия" (при оказании медицинской помощи взрослым) или "педиатрия" (при оказании медицинской помощи детям), за исключением следующих случаев оказания медицинской помощи: взрослым и детям по поводу основного диагноза по международной классификации болезней МКБ-10 класса VI "Болезни нервной системы", с кодами I60-I69 (экспертизу качества медицинской помощи может проводить также эксперт качества медицинской помощи по специальности "неврология").

В соответствии с п. 1 Постановления Правительства РФ от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях единообразного применения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставлено право издавать соответствующие разъяснения Министерству здравоохранения Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

Учитывая вышеизложенное, принимая во внимание отсутствие данных о включении в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, отвечающих требованиям ч. 7 ст. 40 Федерального закона об обязательном медицинском страховании № 326-ФЗ, по профилю «медицинская реабилитация», суд пришел к выводу об отсутствии нарушений со стороны страховой организации при производстве экспертизы качества медицинской помощи. В связи с чем, требования истца о взыскании штрафа удовлетворению не подлежат.

Вопрос о распределении судебных расходов по уплате государственной пошлины не рассматривается судом в связи с тем, что в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.27 Налогового кодекса Российской Федерации государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в качестве истцов или ответчиков от уплаты государственной пошлины освобождены.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд,



Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.



Судья Ю.С. Донброва Ю.С. Донброва