Решение от 31 июля 2020 г. по делу № А34-15853/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Климова ул., 62 д., Курган, 640002, http://kurgan.arbitr.ru,

тел. (3522) 46-64-84, факс (3522) 46-38-07

E-mail: info@kurgan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А34-15853/2019
г. Курган
31 июля 2020 года
Резолютивная часть решения оглашена 27 июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 31 июля 2020 года.

Арбитражный суд Курганской области в составе судьи Григорьева А.А.,

при ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Государственному бюджетному учреждению «Мокроусовская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии в заседании представителей:

от истца – ФИО2, доверенность от 21.10.2019

от ответчика - явки нет, извещен

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Курганской области с иском к Государственному бюджетному учреждению «Мокроусовская центральная районная больница» (далее – ответчик) взыскании штрафных санкций в сумме 133 228 руб. 92 коп.; судебных расходов по оплате госпошлины в сумме 4997 руб.

В обоснование иска истец указал на некачественную медицинскую помощь, оказанную ответчиком в 2018 в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 14-РГС. Данное обстоятельство выявлено истцом в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и является основаниям для взыскания с ответчика заявленной суммы штрафных санкций.

В судебном заседании представитель истца на иске настаивал по доводам, изложенным в заявлении.

Ответчик явку представителей в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте заседания извещен надлежащим образом в силу статьи 123 АПК РФ. Отзыв не представил, требования истца не оспорил.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителя ответчика.

Исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

09.01.2017 между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением «Мокроусовская центральная районная больница» (медицинская организация, организация) заключен договор № 14-РГС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1, л.д. 75), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Дополнительным соглашением от 1.11.2018 к названному договору в связи с изменением наименования страховой медицинской организации сторонами согласовано наименование страховой медицинской организации - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (т.1, л.д. 109).

В соответствии с п. 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Законом № 326-ФЗ в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Настоящий договор вступает в силу с 1.01.2017 и действует до 31 декабря года, в котором он был заключен (п. 9 договора).

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Постановлением Правительства Курганской области от 29.12.2017 N 519 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. (далее – Территориальная программа).

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из дела, названный договор № 14-РГС от 09.01.2017 заключен между истцом и ответчиком в силу названной нормы права.

На основании статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации, в том числе, проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такие обязанности истца в договоре № 14-РГС от 09.01.2017 закреплены, как указывалось выше, в пункте 4.3 договора.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В спорный период действовал Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230, которым был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Названным порядком утверждены: Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (МЭЭ); Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенного истцом в рамках договора № 14-РГС от 09.01.2017 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи были выявлены допущенные ответчиком следующие нарушения при оказании медицинской помощи.

Установлено 12 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей лечащего врача), подтверждающих оказание услуг. Нарушение квалифицируется как «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Указанные нарушения зафиксированы в Актах медико-экономической экспертизы страхового случая (МЭЭ) и Актах экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП):

№ 6346/ЭКМП от 24.08.2018, № 6891/МЭЭ от 28.08.2018, № 6892/МЭЭ от 28.08.2018, № 6893/МЭЭ от 28.08.2018, № 6894/МЭЭ от 28.08.2018, № 6895/МЭЭ от 28.08.2018, № 7398/МЭЭ от 13.09.2018, № 8978/МЭЭ от 25.10.2018, № 9848/МЭЭ от 26.11.2018, № 9850/МЭЭ от 26.11.2018, № 10683/ЭКМП от 21.12.2018, № 10686/ЭКМП от 21.12.2018 (в деле).

Кроме того, установлен 1 случай «невыполнения по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством».

Указанное нарушение зафиксировано в Акте экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП): № 11004/ЭКМП от 24.12.2018 (в деле).

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 41 Закона 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

На основании части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Из дела следует, что Департаментом здравоохранения Курганской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области, Курганской областной организацией профсоюза работников здравоохранения РФ, Курганской областной общественной организацией «Ассоциация медицинских работников Курганской области», Страховой медицинской компанией «Астрамед-МС (АО) согласовано тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2018 год (т.1, с л.д. 116).

Согласно приложению к тарифному соглашению № 11 установлен перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из указанного приложения к тарифному соглашению, при нарушении «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» штраф рассчитывается путем умножения коэффициента 1 на размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

При нарушении «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством» штраф рассчитывается путем умножения коэффициента 0,3 на размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Как следует из дела, в спорный период в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Курганской области от 29.12.2017 N 519, размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год составлял 11 790 руб. 17 коп. (раздел XV, таблица 2 «Утвержденная программа на 2018 год» территориальной программы).

В связи с указанным, размер штрафной санкции за 12 случаев по нарушению «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» составил:

12 х (11 790, 17 х 1) = 141 482 руб. 04 коп.

Размер штрафной санкции за 1 случай нарушения «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством» составил:

1 х (11790,17 х 0,3) = 3 537 руб. 05 коп.

Общий размер штрафных санкций, соответственно, составил 145 019 руб. 09 коп.

28.02.2019 и 11.04.2019 в адрес ответчика истцом направлены претензия и досудебное требование об уплате указанного штрафа (т.1, л.д. 13-14).

Гарантийным письмом от 19.06.2019 № 926 (т.1, л.д. 17) ответчик обязался оплатить штраф в срок до 31.12.2019.

Однако, платежным поручением от 21.06.2019 № 162856 (т.1, л.д. 69) ответчик оплатил лишь часть штрафа в сумме 11 790 руб. 17 коп.

В связи с чем, остаток задолженности по уплате штрафа составил 133 228 руб. 92 коп.

При таких обстоятельствах суд находит иск подлежащим удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Как следует из дела, истцом при подаче искового заявления уплачена госпошлина в сумме 4997 руб. по платежному поручению № 6406 от 11.11.2019.

Поскольку иск удовлетворен судом, судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 4997 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения «Мокроусовская центральная районная больница» (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>) штрафные санкции в сумме 133 228 руб. 92 коп.; судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 4997 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Курганской области.

Судья

А.А. Григорьев