Решение от 5 октября 2020 г. по делу № А31-9794/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-9794/2020
г. Кострома
05 октября 2020 года
Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон: от истца – ФИО2, доверенность от 27.11.2017;

от ответчика – ФИО3, доверенность от 26.03.2020; от третьего лица: не явился,

рассмотрев заявление Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1», г. Кострома, к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», г. Кострома, третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, о взыскании задолженности по договору от 01.01.2017 № 440004/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 5 467 877 рублей 93 копейки, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1» (далее – ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1», медицинская организация, истец), обратилось в суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – страховая компания, ответчик), г. Кострома, о взыскании задолженности по договору от 01.01.2017 № 440004/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 5 467 877 рублей 93 копейки.

Суд привлек к участию в судебном разбирательстве в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома.

Третье лицо, извещенное о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, в суд не явилось. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает

дело в отсутствии представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» получило от Акционерного общества ВТБ Медицинское страхование акт медико- экономического контроля от 12.02.2020 № 2218 по счету от 29.01.2020 № 2218, акт медико-экономического контроля от 12.02.2020 № 2219 по счету от 29.01.2020 № 2219, акт медико-экономического контроля от 11.03.2020 № 2264 по счету от 19.02.2020 № 2264. Страховой организацией отказано в оплате на сумму 5 467 877 рублей 93 копейки в связи с тем, что данная помощь оказана сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

На представленные медицинской организацией протоколы разногласий от 19.02.2020 №№ 640, 641, от 27.03.2020 № 1192 к актам медико-экономического контроля страховая компания повторно ответила отказом в оплате страховых случаев на сумму 5 467 877 рублей 93 копейки.

Согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц 26.03.2020 Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ- МЕД». Права и обязанности АО ВТБ Медицинское страхование перешли к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в соответствии с частью 3 статьи 58 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

Полагая отказ в оплате страховых случаев по указанному основанию необоснованным, ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» обратилось с исковым заявлением в суд к АО «Страховая компания «СОГАЗ- МЕД».

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» исковые требования не признало. Полагает, что страховая компания не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

01.01.2017 между АО ВТБ Медицинское страхование (АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» правопреемник) и ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440004/2017 (далее – Договор) согласно пункту 1 которого истец (медицинская организация) обязуется

оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая компания) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. В соответствии с пунктом 4.2 сделки ответчик также обязался до 1 числа месяца, следующего за отчетным направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2017 по 31.12.2017.

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

Истец в декабрь 2019 года оказал медицинские услуги на сумму 5 608 126 рублей 94 копеек, направив ответчику счета для оплаты от 29.01.2020 №№ 2218, 2219, от 19.02.2020 № 2264.

Актами медико-экономического контроля от 12.02.2020 №№ 2218, 2219, от 11.03.2020 № 2264 страховая компания отказала истцу в оплате 5 467 877 рублей 93 копейки, ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

Получив отказ от страховой компании в оплате оказанной медицинской помощи, медицинская организация направила АО ВТБ Медицинское страхование претензию по факту неоплаты за оказанные медицинские услуги. Страховая компания отказала медицинской организации в оплате задолженности.

ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» обратилось с исковым заявлением в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы сторон, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими

прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам в декабре 2019 года по договору № 01.01.2017 № 440004/2017 на 5 467 877 рублей 93 копейки, подтверждается представленным в материалы дела актами медико- экономического контроля от 12.02.2020 №№ 2218, 2219, от 11.03.2020 № 2264 и сторонами не оспаривается.

Надлежащих доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов

ответчиком не представлены. Такие доказательства должны быть получены страховой компанией в регламентированном Законом об ОМС порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», <...>, помещение 3.01, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 01.04.1998, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», <...>,

в пользу Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1», г. Кострома, ул. Спасокукоцкого, д. 29/62, ОГРН 1024400523278, ИНН 4442003213, зарегистрированного в качестве юридического лица Регистрационной палатой Администрации г. Костромы 24.01.1995, задолженность по договору от 01.01.2017 № 440004/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 5 467 877 рублей 93 копейки, а также 50339 рублей 39 копеек расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Л.А. Максименко

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 30.04.2020 11:20:41

Кому выдана Максименко Любовь Алексеевна