Решение от 20 октября 2020 г. по делу № А16-2171/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-2171/2020
г. Биробиджан
20 октября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 октября 2020 года. Полный текст решения изготовлен 20 октября 2020 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Серовой О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота - М" (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 10 309 004,17 рубля,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области,

при участии от истца – ФИО3, представителя по доверенности от 17.02.2020,

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота - М" (далее - Общество) о взыскании 1 335 990,13 рубля.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее - Фонд).

Истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с уточнением расчета исковых требований заявил ходатайство об увеличении исковых требований. Просил, по основаниям, изложенным в исковом заявлении, взыскать с ответчика 10 309 004,17 рубля.

Ответчик в отзыве исковые требования не признал. Считает, что так как средства имеют целевое назначение, надлежащим ответчиком является Фонд.

Фонд в отзыве просил отказать в удовлетворении требований в связи с тем, что оплата необеспеченных запланированными финансовыми средствами объемов оказанных услуг не возможна.

Представители Общества и Фонда в судебное заседание не явились при их надлежащем извещении о месте и времени проведения заседания.

В отношении ответчика имеются сведения сайта Почты России о получении извещения, а также поступивший отзыв на иск.

В отношении третьего лица имеется поступивший отзыв на иск.

Таким образом, все участники осведомлены о судебном процессе.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие представителей ответчика и третьего лица по имеющимся в материалах дела доказательствам.

Заслушав представителя стороны, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд считает, что иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2018 Общество (страховая медицинская организация) и Учреждение (Организация) заключили договор N 31/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует со дня подписания по 31 декабря. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. Поскольку в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора, суд считает, что в спорный период договор являлся действующим.

Истец выставлял ответчику реестры на оплату поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в Обществе, за период с 01.07.2019 по 30.11.2019.

Претензию от 19.12.2019 № 10110/188 ответчик оставил без оплаты.

Отказ ответчика от оплаты послужил основанием для предъявления настоящего иска.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств Общества по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед Учреждением.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора они оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением Учреждением утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимается в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факту их оказания, примененные тарифы ответчиком не оспариваются.

При таких обстоятельствах требование о взыскании задолженности подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины пропорционально удовлетворенным требованиям суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 49, 110, 156, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

принять заявленное областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Онкологический диспансер" уточнение размера исковых требований.

Исковые требования областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить полностью.

Взыскать с акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота - М" в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" 10 309 004,17 рубля, а также 26 360 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

ФИО1