Решение от 9 апреля 2018 г. по делу № А63-12293/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

_____________________________________________________________________________________

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

09 апреля 2018 года Дело № А63-12293/2017

Резолютивная часть решения объявлена 03 апреля 2018 года

Решение изготовлено в полном объеме 09 апреля 2018 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе

председательствующего судьи Жариной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дудниковой А.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», ОГРН <***>, г. Ставрополь

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН <***>, г. Москва, в лице филиала в городе Ставрополе

о взыскании задолженности в сумме 12 412 428,54 руб.,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края

при участии представителей сторон:

от истца – директора ФИО1, ФИО2 по доверенности от 24.10.2017,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 02-116/17 от 31.12.2016,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности № 02/06 от 09.01.2017, Рева А.А. по доверенности № 02/07 от 09.01.2018, ФИО5 по доверенности № 02/36 от 19.02.2018,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», г. Ставрополь обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, в лице филиала в городе Ставрополе о взыскании задолженности в сумме 12 412 428,54 руб. (согласно уточненным требованиям).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования, указывая, что ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», являющееся стороной по договору № 901 от 09.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязано оплатить фактически оказанные истцом медицинские услуги по счетам № 39 от 31.03.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000041003 от 03.04.2017), № 61 от 28.04.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000041754 от 03.05.2017), № 81 от 31.05.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000042833 от 03.06.2017), № 97 от 29.06.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000043277 от 28.06.2017), № 110 от 31.07.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000044122 от 29.07.2017), № 125 от 30.08.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000045115 от 30.08.2017), № 142 от 28.09.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000045992 от 27.09.2017), № 147 от 06.10.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000046686 от 06.10.2017), № 150 от 06.10.2017 (протокол обработка реестров в ТФОМС № 00000051943 от 06.10.2017).

Ответчик просит в удовлетворении исковых требований отказать со ссылкой на превышение истцом объемов стационарной медицинской помощи относительно установленных договором № 901 от 09.01.2017 и увеличение стоимости фактических затрат. Кроме того, ответчик ссылается на некачественность оказанной истцом медицинской помощи, что обосновывает справкой по результатам анализа медицинских карт больных, находившихся на госпитализации в ревматологическом отделении ООО «Москва Ст Медикал» в июне 2017 года, справкой по результатам изучения данных медицинской документации, экспертными заключениями.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края возражает против удовлетворения заявленных требований, указав, что истцом допущены нарушения при оказании медицинской помощи, которые повлекли неоплату спорной суммы, а также истцом не представлены доказательства обоснованности превышения объемов медицинской помощи.

Ответчик и третье лицо считают, что истец необоснованно производил лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в условиях круглосуточного стационара, при госпитализации в отсутствие медицинских показаний, медицинская помощь могла быть оказана в условиях дневного стационара. Некачественность оказанной помощи также подтверждается, по их мнению, представлением прокуратуры от 23.11.2017 № 7-90-2017 об оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по медицинской реабилитации без специального разрешения – лицензии.

Истец не согласен с доводами о некачественности оказания медицинской помощи, представив заявления ревматологических больных, получавших медицинскую помощь в ООО «Москва Ст Медикал».

В судебном заседании 27.02.2018 истец заявил ходатайство о проведении судебной экспертизы по определению качества оказанной ООО «Москва Ст Медикал» медицинской помощи и ее соответствия требованиям законодательства в сфере здравоохранения, проведение которой просит поручить ООО «Независимая экспертная компания «Фаворит» г. Краснодар.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заявило ходатайство об истребовании у ООО «Москва Ст Медикал» медицинских карт стационарных больных для проверки качества оказания истцом медицинской помощи не только по направлению ревматология но и по иным направлениям. Против проведения судебной экспертизы ООО «Независимая экспертная компания «Фаворит» ответчик возражает.

Истцом представлено в материалы дела заключение специалиста ООО «Независимая экспертная компания «Фаворит» № 165 от 30.03.2018, которым опровергает представленные ответчиком резюме о некачественности медицинской помощи. С учетом представленных документов истец не настаивает на проведении судебной экспертизы.

Выслушав доводы представителей участвующих в деле лиц, изучив представленные документы, суд считает, что заявленные ООО «Москва Ст Медикал» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» ходатайства подлежат отклонению, а исковые требования должны быть удовлетворены частично по следующим основаниям.

09.01.2017 между ООО «Москва Ст Медикал» (далее – организация) и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – страховая компания) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 901, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестра счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с приложением № 1 к договору № 901 от 09.01.2017 объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 год составляли: медицинская помощь в стационарных условиях – 119 095 руб., в том числе 1 квартал 59 548 руб. , 2 квартал 59 548 руб.; в условиях дневных стационаров – 1 490 479 руб. в том числе 1 квартал 596 191 руб., 2, 3, и 4 кварталы по 298 096 руб.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 7 от 13.06.2017 плановые объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 1 кварталу 2017 года были увеличены до 107 108 руб. и полностью сняты со второго квартала 2017 года. Этим же решением плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 1 кварталу 2017 года были снижены до 75 697 руб. и увеличены по 2 кварталу до 546 513 руб. Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 9 от 04.07.2017 плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» по 3 и 4 кварталам 2017 года были увеличены до 427 380 руб.

В соответствии с актами медико-санитарного контроля истцом стоимость оказанных истцом медицинских услуг с учетом проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи составила:

- за 1 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 3 227 786,22 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 432 061,98 руб.;

- за 2 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 6 873 784,11 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 856 104,21 руб.;

- за 3 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, - 918 372,27 руб., по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 1 224 203,58 руб.

Согласно актам медико-экономического контроля ответчиком сняты с оплаты суммы, не принятые в связи с превышением согласованных объемов (по уточненным плановым показателями по решениям комиссии от 13.06.2017, 04.07.2017):

- по акту № 2441117 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 3 130 678,22 руб.;

- по акту № 2441217 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 356 364,98 руб.;

- по акту № 2442117 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 6 873 784,11 руб.;

- по акту № 2442217 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 309 591,21 руб.;

- по акту № 2443117 от 19.10.2017 по 3 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 918 372,27 руб.;

- по акту № 2443217 от 19.10.2017 по 3 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, 796 823,58 руб.

Полагая, что ответчиком необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, истец обратился в суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 ФЗ № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

В силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые комиссией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Плановый финансовый объем медицинской помощи на 1, 2 и 3 кварталы 2017 года утвержден для ООО «Москва Ст Медикал» по ООО «Ингосстрах-М» решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае № 7 от 13.06.2017, № 9 от 04.07.2017.

Истребуемая истцом сумма в размере представляет собой стоимость услуг, оказанных ООО «Москва Ст Медикал» с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

Из материалов дела следует, что ООО «Москва Ст Медикал» обращалось в Комиссию в целях перераспределения объема медицинской помощи, однако решения комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи года истцом не оспаривалось.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд считает, что основания для взыскания с ответчика стоимости медицинских услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии, отсутствуют, поскольку нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия заключенного между истцом и ответчиком договора № 901 от 09.01.2017 определяют возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи.

В силу статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

С учетом установленных для истца решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному и дневному стационарам, о размере которых истец был уведомлен, поведение истца, принимающего больных для оказания услуг по обязательному медицинскому страхования, стоимость которых в десятки раз превышает плановые объемы, не может быть признано судом добросовестным.

Материалами дела подтверждено, что, оказывая спорные услуги, истец заведомо знал, что они в значительной мере превышают плановые объемы, однако не предпринял меры по предоставлению застрахованным лицам возможности получения медицинской помощи в иных медицинских организациях в пределах плановых объемов.

Учитывая изложенное, доводы истца о невозможности отказа обратившимся лицам в оказании медицинской помощи не могут служить основанием для удовлетворения иска.

Доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено и не может быть представлено, поскольку превышение указанных объемов произошло не по причинам, содержащимся в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах суд считает, что оплате подлежит медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.07.2017 по делу № 308-ЭС17-8028.

Однако доказательства оплаты этой медицинской помощи в полном объеме за счет целевых средств обязательного медицинского страхования суду не представлено.

Материалами дела подтверждено, что уменьшение плановых объемы медицинской помощи по дневному стационару для ООО «Москва Ст Медикал» по 1 кварталу 2017 года с 596 191 руб. до 75 697 руб., и полное исключение из плановых объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару по 2 кварталу 2017 года на 59 548 руб. произведено 13.06.2017 уже после фактического оказания медицинских услуг.

ООО «Москва Ст Медикал», оказывая медицинскую помощь в первом квартале 2017 года по дневному стационару в пределах доведенного плана и по круглосуточному стационару при наличии планового задания, не знало и не могло узнать о последующем уменьшении или снятии плана.

При таких обстоятельствах снятие ответчиком с оплаты в связи с превышением согласованных объемов (код 5.3.2) по акту № 2441217 от 30.06.2017 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, суммы 356 364,98 руб. (с учетом фактически оказанных услуг на 432 061,98 руб. при первоначальном плане 596 191 руб.), и по акту № 2442117 от 21.07.2017 по 2 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, суммы 59 548 руб. (в пределах первоначального планового задания) не может быть признано судом обоснованным и сумма 424 912,98 руб. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Ссылка ответчика и третьего лица на некачественность оказанных истцом медицинских услуг не может служить основанием для отказа в удовлетворении иска в указанной части, поскольку данные суммы не были приняты ответчиком к оплате исключительно по причине превышения согласованных объемов.

По этой причине суд отказывает в удовлетворении ходатайств общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», г. Ставрополь о назначении судебной экспертизы и общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» об истребовании доказательств.

Кроме того, остальные услуги в пределах плановых объемов приняты ответчиком к оплате, поэтому отсутствуют основания для отказа во взыскании стоимости услуг в пределах плановых объемов.

Свои разногласия по качеству фактически оказанных медицинских услуг стороны вправе урегулировать самостоятельно в установленном порядке.

В остальной части исковые требования ООО «Москва Ст Медикал» отклоняются.

Исходя из имущественного положения ООО «Москва Ст Медикал» суд уменьшает размер государственной пошлины, подлежащей уплате по иску, до 10 000 руб. на основании статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям в соответствии с правилами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 159, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

ходатайство общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», г. Ставрополь о назначении судебной экспертизы отклонить.

Ходатайство общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» об истребовании доказательств отклонить.

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», г. Ставрополь удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН <***>, г. Москва в пользу общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», ОГРН <***>, г. Ставрополь 424 912,98 руб. основного долга.

В остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН <***>, г. Москва в доход федерального бюджета 342 руб. государственной пошлины по иску.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал», ОГРН <***>, г. Ставрополь в доход федерального бюджета 9 658 руб. государственной пошлины по иску.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Е.В. Жарина