Решение от 28 января 2022 г. по делу № А62-2890/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е


город Смоленск

28.01.2022Дело № А62-2890/2021


Резолютивная часть решения объявлена 24.01.2022

Полный текст решения изготовлен 28.01.2022


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Яковенковой В. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

о взыскании задолженности,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>),

при участии:

от истца – ФИО2, представителя по доверенности от 10.01.2022 № 1-д,

от ответчика – не явились, извещены надлежащим образом,

от третьего лица – не явились, извещены надлежащим образом.

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС, истец) обратился в суд с исковым заявлением к обществу с органичной ответственностью «Клиника» (далее – ООО «Клиника», ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 13 293, 85 рубля.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо).

В обоснование исковых требований истец указал следующее.

Между ТФОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед» был заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 01.01.2018 № 3.

В свою очередь между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (в настоящее время ООО «Клиника») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 74-ОМС, в соответствии с которым исполнитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках исполнения договора от 01.01.2016 № 74-ОМС ответчиком в январе-сентябре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги; ООО «Клиника» страховой медицинской организации (СМО) выставлены счета на оплату оказанных услуг, которые по результатам проведения медико-экономического контроля (МЭК) оплачены АО «СК «СОГАЗ-Мед» частично.

Комиссией ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Смоленского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед», в результате которой выявлено 49 случаев необоснованной оплаты медицинской помощи, оказанной ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в январе-сентябре 2018 года на общую сумму 13 293, 85 рубля.

По результатам проверки составлен акт реэкспертизы от 31.12.2019 № 94, в котором отражены нарушения в виде дефектов в оформлении первичной медицинской документации и в оформлении и предъявлении к оплате счетов и реестров счетов, а именно:

- нарушение оформления первичной медицинской документации по 26 случаям, выразившееся в неуказании в записях врачебных приемов времени начала оказания неотложной помощи, неуказании времени введения лекарственных препаратов, что не позволяет провести экспертизу (уменьшение оплаты на общую сумму 1 350, 18 рубля по коду 4.2 Перечня - приложение № 1 к акту);

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов по 23 случаям, выразившееся во включении в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (уменьшение оплаты на общую сумму 11 943, 67 рубля по коду 5.6 Перечня - приложение № 2 к акту).

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» также выдано предписание о возврате необоснованно полученных от Смоленского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере 13 293, 85 рубля, которое не исполнено медицинской организацией.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Ответчик представил отзыв (возражения) на исковое заявление, указав, что требования, которые предъявляет ТФОМС, не предусмотрены действующим законодательством. Следовательно, медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в январе-сентябре 2018 года, оплачена СМО правомерно.

Третье лицо представило отзыв на исковое заявление, указав, что СМО согласилась с результатами реэкспертизы и уплатила ТФОМС штраф.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела документы, заслушав доводы представителя истца, суд приходит к следующему.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950, далее – Порядок № 230, действовал в спорный период).

Приложение № 8 к Порядку № 230 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с Приложением № 8 основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) по коду 4.2 являются дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, а именно отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,

объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; по коду 5.6 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядки по их заполнению (далее – Приказ № 834н, зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36160).

Приложением № 2 к Приказу № 834н утвержден порядок заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

В пункте 8 Приложения № 2 указано, что в Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Требования о необходимости вносить в амбулаторную карту сведения о времени начала оказания неотложной помощи, времени введения лекарственных препаратов Приказ № 834н не содержит.

Таким образом, отсутствие в амбулаторных картах сведений о времени начала оказания неотложной помощи и времени введения лекарственных препаратов не является нарушением, которые отнесены к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации, определенным кодом 4.2.

При таких обстоятельствах нарушений оформления первичной медицинской документации по 26 случаям, выразившееся в неуказании в записях врачебных приемов времени начала оказания неотложной помощи, неуказания времени введения лекарственных препаратов, медицинской организацией не допущено и уменьшение оплаты на общую сумму 1 350, 18 рубля по коду дефекта 4.2 перечня Приложения № 8 к Порядку № 230 (приложение № 1 к акту № 94) ТФОМС произведено необоснованно.

Аналогичная правовая позиция отражена в судебных актах по делам № А21-14663/2019, № А60-53465/2019 и других.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку № 230 основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) по коду 5.6 является включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

Как следует из представленных в материалы дела ответчиком и третьим лицом актов МЭК, медицинской организацией были предъявлены к оплате случаи оказания медицинской помощи, в том числе в неотложной форме по профилям «педиатрия» и «терапия», из них: по акту МЭК № 1103 от 07.06.2018 десять случаев неотложной помощи по педиатрии на сумму 5 192, 90 рубля (519, 29 х10 = 5 192, 90), по акту МЭК № 1380 от 06.07.2018 шесть случаев неотложной помощи по педиатрии на сумму 3 115, 74 рубля (519, 29 х 3 = 3 115,74), по акту МЭК № 1647 от 07.08.2018 двенадцать случаев неотложной помощи по педиатрии на сумму 6 231, 48 руб. (519, 29 х 12 = 6 231, 48), по акту МЭК № 1899 от 07.09.2018 девять случаев неотложной помощи по педиатрии на сумму 4 673, 61 рубля (519, 29 х 9 = 4 673, 61), которые были оплачены Смоленским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в полном объеме.

В последующем ТФОМС в ходе проверки установлено, что в реестрах счетов ответчиком неверно указан код услуги, а именно был указан код услуги «010090 – посещение к врачу специалисту с целью получения неотложной помощи (взрослые)», в то время как в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия на 2018 год следовало указать код услуги «100090 - посещение к врачу специалисту с целью получения неотложной помощи (дети)».

По мнению истца, неверное указание кода услуги в реестрах счетов МЭК свидетельствует о том, что медицинской организацией оказывались услуги врачом специалистом по профилю «терапия», в то время как табельные номера врачей указаны по профилю «педиатрия». Следовательно, медицинские услуги оказаны специалистом, не имеющим сертификата ни по профилю «тепария», ни по профилю «общая врачебная практика».

В соответствии с пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 03.03.2011 № 19998, действовали в спорном периоде), медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

Представленные в материалы дела счета на оплату, реестры счетов, содержат обязательные сведения, установленные Правилами № 158н, были направлены ответчиком в страховую медицинскую организацию, прошли медико-экономический контроль и приняты к оплате.

При этом из реестров счетов МЭК однозначно следует, что по отраженным ТФОМС в акте реэкспертизы № 94 23 случаям (приложение № 2 к акту) оказывалась неотложная помощь детскому населению врачами-педиатрами.

Таким образом, неверное указание в реестре счетов МЭК кода услуги, при правильном заполнении иных данных реестров, а также достоверном отражении сведений в первичной медицинской документации, не свидетельствует о том, что медицинская помощь была оказана специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах нарушений медицинской организацией не допущено и уменьшение оплаты на общую сумму 11 943, 67 рубля по коду дефекта 5.6 перечня Приложения № 8 к Порядку № 230 (приложение № 2 к акту) ТФОМС произведено необоснованно.

Учитывая вышеизложенное, требования истца удовлетворению не подлежат.


Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.



Судья В. В. Яковенкова