Решение от 21 апреля 2022 г. по делу № А56-12486/2022

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-12486/2022
21 апреля 2022 года
г.Санкт-Петербург



Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Радынов С.В.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску:

истец: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ПОЛИКЛИНИКА №4 ФЕДЕРАЛЬНОЙ ТАМОЖЕННОЙ СЛУЖБЫ" (адрес: Россия 196105, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, МОСКОВСКИЙ ПР-Т 141, СТР. 1, ОГРН: <***>);

ответчик: АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (адрес: Россия 115184, МОСКВА, МОСКВА, УЛ. МАЛАЯ ОРДЫНКА 50, ОГРН: <***> );

третье лицо: ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"; (адрес: Россия 196084, г Санкт-Петербург, <...>/лит "А"/304; Россия 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219, ОГРН: <***>)

о взыскании 5329,80 рублей,

установил:

ФГКУ "ПОЛИКЛИНИКА №4 ФЕДЕРАЛЬНОЙ ТАМОЖЕННОЙ СЛУЖБЫ" (далее истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (далее – ответчик) о взыскании 5329,80 руб., задолженности.

Определением суда от 15.02.2022 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Ответчик представил отзыв.

11.042022 в порядке, установленном частью 1 статьи 229 АПК РФ по делу № А56-12486/2022 принято решение в виде резолютивной части.

В соответствии с частью 2 статьи 228 АПК РФ судом изготовлен текст мотивированного решения.

Исследовав материалы дела, представленные доказательства, суд нашел иск подлежащим удовлетворению.

01.02.2020 года между истцом и ответчиком был заключен договор № АП 261/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту Договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора, истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 Договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с Договором истец в марте и апреле 2020 года оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на сумму 5 329,80 руб., которая не была оплачена ответчиком, основание: предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Акты медико-экономического контроля № п4фтс/79100-МАКС-М/2020/04 от 15.01.2021 и № п4фтс/79100-МАКС-М/2020/03 от 15.01.2021 по Сводным счетам № п4фтс/79100-МАКС-М/2020/04 от 01.05.2020 и № п4фтс/79100-МАКС-М/2020/03 от 01.04.2020 соответственно).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон об ОМС), в редакции, действующей на момент спорных правоотношений).

В 2020 году Поликлиника оказывала медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС первый год, в течение которого осуществлялось постоянное прикрепление застрахованных лиц на медицинское обслуживание, и их численность невозможно было спрогнозировать. Так, в январе 2020 года численность застрахованных ответчиком лиц, прикрепленных к Поликлинике составляла 4 человека, а в декабре 2020 года - 54 (т.е. увеличилась в 13,5 раз).

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС, одним из которых является увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

В течение 2020 года в деятельности Поликлиники имели место увеличение количества застрахованных лиц и изменение их структуры по полу и возрасту, вследствие чего постоянно осуществлялось прикрепление к Поликлинике застрахованных лиц на медицинское обслуживание, в связи с чем принимались решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге об увеличении объемов медицинской помощи (указаны в дополнительных соглашениях к Договору, а также находятся в открытом доступе на сайте территориального фонда ОМС). Поликлиника регулярно обращалась в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в том числе в декабре 2020, о чем не могут не знать ответчик и третье лицо.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 5.6 Договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных истцом документах и оказанных медицинских услугах в 2020 году истцу от ответчика и иных третьих лиц не поступали.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия, оставленная без удовлетворения.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. (соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлениях Первого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2015 по делу № А11-10762/2014 и Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу № А12-10786/2017).

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А04-2584/2017)

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 20 октября 2015 года № Ф03-3873/2015.

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, несмотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений больше, что напрямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. (постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 17.01.2018г. по делу №А12-10786/2017).

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.10.2017г. по делу №А52-1273/2017).

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2017 по делу №А56-24492/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 по делу №А56-24852/2017, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.05.2018г. по делу №А56-25246/2017.

На основании изложенного, суд надлежит удовлетворить. Судебные расходы истца по госпошлине на основании статьи 110 АПК РФ отнести на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

решил:

Взыскать в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ПОЛИКЛИНИКА №4 ФЕДЕРАЛЬНОЙ ТАМОЖЕННОЙ СЛУЖБЫ" с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" 5329 руб. 80 коп., задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам в 2020 году, по договору от 01.02.2020 №АП261/2020, 2000 руб. судебных расходов по оплате госпошлины.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение пятнадцати дней со дня принятия.


Судья Радынов С.В.