Решение от 2 ноября 2023 г. по делу № А21-8823/2023

Арбитражный суд Калининградской области Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040 http://kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград Дело № А21-8823/2023 «02» ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена «30» октября 2023 года Решение изготовлено в полном объеме «02» ноября 2023 года

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Шкутко О.Н.

при ведении протокола судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» к ООО «ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ» о взыскании 563 396,08 рублей

при участии в заседании: от истца: ФИО2 по доверенности от ответчика: ФИО3 по доверенности установил.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» обратилось в суд с иском к ООО «ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ» о взыскании штрафа в сумме 563 396,08 рублей.

Судом установлено.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Калининградского филиала осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Калининградской области.

Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ООО «ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ» (медицинская организация) был заключен и действовал до 31.12.2020 года договор от 01.0.2017 года № 159 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с условиями договора медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась ее оплачивать.

На 2021 год был заключен и действовал договор от 20.01.2021 года № 84.

В соответствии с условиями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договоров страховая медицинская организация имеет право проводить контроль объемов, сроков, качества и условий представляемой медицинской помощи, а в случае выявления нарушений

отказывать в оплате медицинской помощи (уменьшать оплату) и применять штрафные санкции в случаях, установленных законом.

В 2020, 2021 годах страховая медицинская организация по результатам проведенных медико-экономических экспертиз по случаям оказания медицинской организацией медицинской помощи составила акты, согласно которым установлены нарушения в деятельности медицинской организации, а также вынесла решения (в 2020 году) и выдала предписания (в 2021 году) об уплате штрафных санкций.

В связи с тем, что штрафы в добровольном порядке медицинская организация не оплатила, страховая медицинская организация обратилась с настоящим иском в суд.

Из материалов дела следует, что штрафы в сумме 31 577,7 рублей предъявлены в связи с выявлением нарушений по коду дефекта 4.6.1, 527 798,7 рублей – в связи с выявлением нарушений по коду дефекта 4.6.2, 3014,78 рублей – в связи с выявлением нарушений по коду дефекта 2.1, 1004,92 рублей – в связи с выявлением нарушений по коду 2.16.1.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение медицинской организации к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В 2020 году действовал порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установленный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 года № 36, а с 26.05.2021 года – приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н.

Код дефекта 4.6.1 –некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

код дефекта 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту;

код дефекта 2.1 – нарушение сроков ожидания медицинской помощи установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

код дефекта 2.16.2 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 года № 36 (далее – Порядок № 36) результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской

помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Частью 8 статьи 39, статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, подпунктом 2 пункта 85 Порядка № 36, действовавшего в период проведения экспертизы, предусмотрено применение санкции в виде штрафа в отношении медицинской организации только за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Нарушение по коду 2.16.1 включено в раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», нарушения по кодам 4.6.1, 4.6.2 являются дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Характер указанных нарушений не является основанием для начисления санкций, поскольку нарушения касались ненадлежащего оформления первичной медицинской документации, а не относились к нарушениям, связанным с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и в свою очередь, является основанием для применения к медицинской организации санкций в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи.

Указанная позиция высказана Верховным Судом Российской Федерации в определениях от 16.04.2020 года № 303-ЭС20-4416, от 03.10.2022 года № 309-ЭС22- 11221.

В судебном заседании представитель медицинской организации пояснил, что по всем указанным выше нарушениям была уменьшена оплата объемов медицинской помощи.

Представитель истца дополнительно пояснила, что в рамках дела А214492/2021 ответчику было отказано в признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 08.02.2021 года, в котором отражены выводы повторной ЭКМП по нарушениям 2020 года и решение по делу № А21-4492/2021 носит преюдициальных характер.

Из судебных актов следует, что в рамках дела рассматривались возражения ответчика в оплате медицинской помощи по кодам дефектов 3.2.1, 4.6.1.

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Санкции в виде штрафа за нарушения по коду дефекта 2.1 в сумме 3014,78 рублей (502,46 х 6) ответчиком не оспорены и подлежат взысканию.

Решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам,

участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

Руководствуясь статьями 167-171 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ДИАГНОСТИКА ЗДОРОВЬЯ» (ОГРН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) штраф в сумме 3014,78 рублей, расходы по госпошлине в сумме 2000 рублей.

Во взыскании остальной суммы отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в арбитражный апелляционный суд.

Судья О.Н.Шкутко