Решение от 24 апреля 2022 г. по делу № А29-11421/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-11421/2021
24 апреля 2022 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 19 апреля 2022 года, полный текст решения изготовлен 24 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Шевелёвой А.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 12 и 19 апреля 2022 года дело

по иску государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

о взыскании задолженности и пени,

при участии:

от истца: ФИО2 по доверенности от 01.06.2020 (до и после перерыва),

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 20.05.2021 (до и после перерыва),

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 04.04.2022 (до и после перерыва),

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (далее – ГАУЗ РК «КДЦ», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании задолженности по договору от 29.12.2017 № 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2018 года за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС в сумме 2 317 738 руб. 04 коп., пени за период с 16.01.2019 по 07.09.2021 в сумме 437 820 руб. 70 коп.

Определением суда от 30.09.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо).

12.11.2021 от ответчика в материалы дела поступил отзыв по делу, доводами которого считает исковые требования не подлежащими удовлетворению. В отзыве ответчик ссылается на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Отмечает, что в соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Ответчик отмечает, что входя в систему ОМС и подписывая договор с ответчиком, истец понимал, что ему необходимо будет исполнять его условия, а также в своей деятельности исполнять принятые решения, в том числе и Комиссии, которая устанавливает объемы медицинской помощи, подлежащие оплате. Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии. Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, действовавшим в спорный период.

Ответчик указывает, что договор от 29.12.2017 №4 был согласован сторонами, в том числе относительно предмета договора, прав и обязанностей сторон, а также объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год. Ссылается на пункт 4.1 договора, согласно которого страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту ОМС) (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Ответчик также ссылается на пояснения Верховного Суда Российской Федерации, относительно того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ 19-477).

Ответчик отмечает, что решения, принимаемые Комиссией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации. В соответствии с протоколом заседания Комиссии от 30.01.2018 № 117 объем медицинской помощи для истца на год составил 66753 случая оказания амбулаторной медицинской помощи, 151 случай оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, а объем финансового обеспечения составил 86682377 рублей. На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО «Капитал МС».

Приложением № 1 к договору сторонами был согласован объем медицинской помощи на 2018 год, в том числе количество услуг, которые истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2018 год: 66 753 услуг в амбулаторных условиях, из них 66 753 посещений с профилактическими и иными целями на общую стоимость 84 755 656 руб., 151 посещений в условиях дневного стационара на общую стоимость 1 926 720, 00 рублей, а всего на общую 86 682 377 рублей, путем заключения дополнительного соглашения №1 от 31.01.2018.

Дополнительным соглашением №12 от 30.11.2018 скорректировано количество услуг за период октябрь-декабрь 2018 года: в амбулаторных условиях 12 232 посещений с профилактическими и иными целями, обращение по заболеванию 2 687 посещений, в условиях дневного стационара 33 посещения, на общую сумму 24 270 106,00 рублей.

Ответчик считает, что истец при заключении вышеуказанного договора действовал недобросовестно и распределял установленные для него объемы медицинской помощи и финансового обеспечения в обход решения Комиссии. Истец, обладая информацией об установленных объемах медицинской помощи и объемах финансового обеспечения, в декабре 2018 года, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договорами, а именно медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, в количестве 6482 услуг на общую стоимость в размере 10 160 745 руб. 86 коп.

По мнению ответчика, объем медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не подлежит изменению в одностороннем порядке. Объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии. При этом истец, зная о решении Комиссии, нарушил условия договора и превысил установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Ответчик в отзыве ссылается на практику Верховного суда РФ, в которой закреплено, что действующим законодательством РФ в сфере ОМС не предоставляется страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

16.11.2021 от третьего лица поступил отзыв по делу, в котором последний ссылается на положения Закона № 326-ФЗ, согласно которым установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по договору, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Третье лицо указывает, что ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Истец согласился с выделенным объемом и не обжаловал. Решение комиссии об отказе в выделении дополнительных объемах медицинской помощи истцом также не обжаловалось, соответственно истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке. Также третье лицо отмечает, что истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства. С учетом решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 28.03.2018, 28.04.2018, 28.05.2018, 25.06.2018, 30.07.2018, 29.10.2018, 19.12.2018, 29.12.2018 оплата оказанной медицинской помощи, в пределах объемов, выделенных для истца, произведена ответчиком в полном объеме. В доводах ссылается на практику (определение Верховного Суда Российской Федерации от 03.07.2017 № 308-ЭС17-8028), которой суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска о взыскании целевых средств с превышением объемов медицинской помощи, указав, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, решение комиссии в части предоставления истцу дополнительных объемов медицинской помощи не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах установленных объемов оплачена в полном объеме.

15.02.2022 от ответчика поступило заявление, в котором последний сообщает о проведении в период с 28.12.2021 по 25.01.2022 медико-экономической экспертизы по 2423 случаям оказания медицинской помощи ГАУЗ РК «КДЦ» в декабре 2018 года, дефектов при оказании помощи выявлено не было.

16.03.2022 от истца поступило возражение на дополнение к отзыву третьего лица, в котором указывает, что ГАУЗ РК «КДЦ» представлено в дело ходатайство №2170/04-03 от 19.11.2018г. о выделении дополнительных объемов на IV квартал 2018, которое было рассмотрено комиссией по разработке территориальной программы госгарантий (решение от 27.11.2018) с отказом в выделении дополнительных объемов (п.24 Решения). Истец отмечает, что по сложившейся практике тарифное соглашение на 2018 год заключалось на период с 21.12.2017 по 20.12.2018 (раздел 5) и объемы оказания медицинской помощи были рассчитаны именно на данный период. 27.11.2018 комиссией по разработке территориальной программы госгарантий принято решение установить срок действия Тарифного соглашения на 2018 год с 21.12.2017 по 31.12.2018 (п.34 Решения), т.е. фактически комиссия продлила срок действия соглашения без выделения дополнительных объемов оказания медицинской помощи за период с 21.12.2018 по 31.12.2018. Учитывая отсутствие права истца отказать в оказании медицинской помощи пациентам по полису ОМС, истец перевыполнил утвержденные объемы оказания медицинской помощи в 2018 году, что привело к отказу в оплате со стороны ответчика. В связи с указанным, истец считает, что приведенное третьим лицом в качестве обоснования в отказе удовлетворения исковых требований аналогичное судебное дело № А29-7771/2020 не может быть принято во внимание.

От ответчика поступило пояснение на возражения истца от 16.03.2022, в котором последний отмечает, что в указанных возражениях истец ссылается на то, что не может быть принято во внимание в качестве обоснования в отказе удовлетворения исковых требований аналогичное дело №А29-7771/2020, на которое ссылаются в судебном разбирательстве третье лицо, ответчик. При этом предметом спора по вышеуказанному делу является оплата медицинской помощи по ОМС, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Республики Коми, то есть абсолютно идентичный предмет спора, как и по настоящему делу. Согласно определению Верховного суда Российской Федерации от 04.04.2022 №301-ЭС21-24224 по делу №А29-7771/2020 требования истца об оплате услуг, оказанных с превышением объемов оказания медицинской помощи, признаны необоснованными, следовательно, выводы Верховного Суда Российской Федерации по делу № А29-7771/2020 могут иметь определяющее значение для правильного разрешения вопросов, которые входят в предмет доказывания по настоящему спору.

Третье лицо в дополнениях на возражения истца от 16.03.2022 указало, что довод истца о том, что Комиссия по разработке территориальной программы госгарантий фактически продлила срок действия тарифного соглашения на 2018 год без выделения дополнительных объемов оказания медицинской помощи основан на неверной оценке сложившихся правоотношений, указало, что в декабре 2018 года истец с ходатайством о выделении дополнительных объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи в части посещений с профилактическими и иными целями не обращался, также сообщило, что в течение 2018 года истцом направлялись ходатайства об уменьшении годового объема амбулаторно-поликлинической помощи с профилактической и иными целями с мая по декабрь 2018 года на 10492 посещений, по итогам работы за 6 месяцев 2018 года истец направлял ходатайство о перераспределении объема медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи в части разовых посещений по заболеванию/с иными целями (посещений с профилактической целью) в количестве 2500 посещений. По мнению третьего лица, указанное свидетельствует о некорректных расчетах объема медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи со стороны истца.

Протокольным определением суда от 17.03.2022 судебное разбирательство было отложено на 12.04.2022.

Представитель истца заявленные требования поддержал, представил в день судебного заседания возражения на дополнение к отзыву третьего лица.

Представитель ответчика настаивал на доводах, изложенных в отзыве, просил в требованиях истцу отказать.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

В судебном заседании 12.04.2022 был объявлен перерыв до 19.04.2022. Указанная информация опубликована на официальном сайте в разделе «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru.

После перерыва от истца в материалы дела поступило возражение на дополнение к отзыву третьего лица и ответчика, в которых истец указывает, что по судебному делу №А29-7771/2020, на которое ссылается третье лицо и ответчик о взыскании сверх объемов, несмотря на аналогичный предмет спора, имеются различия в обстоятельствах, имеющих значение для принятия решения по настоящему делу, в том числе: истец является некоммерческой организацией (в отличие от истца по делу №А29-7771/2020); по делу №А29-7771/2020 взыскание сверх объемов осуществлено за январь и март, т.е. перевыполнение по аналогичному делу у истца осуществлено в начале финансового года, когда истец имел возможность корректировки объёмов. У истца по настоящему делу отсутствовало право отказать в оказании медицинской помощи пациентам по полису ОМС, предварительно записанным после 20.12.2018, в связи с чем, истцом были перевыполнены утвержденные объемы оказания медицинской помощи на 2018 году, что привело к отказу в оплате со стороны ответчика за 24.12.2018. Также истец отмечает, что по ряду дел, рассмотренных Арбитражным судом Республики Коми (№№ А29-2421/2019, А29-7920/2020, А29-15780) судами взыскана задолженность за сверх объемы, образовавшиеся в 2018 году. Истец отмечает, что в рамках дела №А29-2421/2019 установлено, что претензией от 20.03.2020 № 2045 истец обратился к ответчику с требованием оплатить указанную задолженность, однако письмом от 24.03.2020 № 2499 ответчик отказался в добровольном порядке оплатить долг, указав, на отсутствие выделенных ГУ ТФОМС Республики Коми в полном объеме целевых средств для оплаты медицинской помощи за декабрь 2018 года. Названное дело подтверждает доводы истца о недостаточном финансировании со стороны ГУ ТФОМС Республики Коми страховых медицинских организаций в декабре 2018 года.

Также 19.04.2022 от истца поступило заявление об отказе от исковых требований в части пени в сумме 437820 руб. 70 коп., в остальной части требования оставил без изменений.

После перерыва представитель истца частичный отказ от иска поддержал, представители ответчика и третьего лица возражений против принятия судом частичного отказа от иска не представили, поддержали ранее изложенные позиции по спору.

В соответствии с частью 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что заявитель отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.

Отказ от требований в части пени, начисленных за период с 16.01.2019 по 07.09.2021, в сумме 437 820 руб. 70 коп., не противоречит закону, не нарушает права других лиц, поэтому принимается судом.

В указанной части требований производство по делу подлежит прекращению.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, ООО «Капитал МС» (ранее ООО «Росгосстрах-Медицина», страховая медицинская организация) и ГАУЗ РК «КДЦ» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 4, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В пункте 5.2 договора установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2018 и действует по 31 декабря 2018 года; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

Истцом в адрес Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Коми было направлено ходатайство о выделении дополнительных объемов медицинской помощи в количестве 1200 посещений на IV квартал 2018, которое рассмотрено Комиссией по разработке территориальной программы госгарантий и решением от 27.11.2018, истцу было отказа в выделении дополнительных объемов (пункт 24 Решения).

27.11.2018 Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми в соответствии с протоколом заседания № 128 от 27.11.2018 пунктом 34 принято решение установить срок действия Тарифного соглашения на 2018 год с 21.12.2017 по 31.12.2018.

Дополнительным соглашением № 12 к договору от 30.11.2018 ООО «Капитал МС» и ГАУЗ РК «КДЦ» в приложении № 1 скорректировали объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на октябрь-декабрь 2018 года, определив в амбулаторных условиях 12232 посещений с профилактическими и иными целями, 2687 обращений по заболеванию, в условиях дневных стационаров 33 случая лечения, всего на общую сумму 24270106 руб.

В установленный договором срок ГАУЗ РК «КДЦ» выставило счет на оплату за период с 01.12.2018 по 31.12.2018 на общую сумму 10 160 745 руб. 86 коп.

ООО «Капитал МС» актом №110066\14085 от 22.01.2019 медико-экономического контроля счета №1 от 09.01.2019, исключило из оплаты, 2423 случая оказания медицинской помощи на общую сумму 2 317 738 руб. 04 коп. по коду дефекта 5.3.2. «Включение в реестр МП сверхтерриториальной программы ОМС».

Акт медико-экономического контроля рассмотрен ГАУЗ РК «КДЦ», подписан с протоколом разногласий и направлен Обществу 05.02.2019.

В рамках досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика были направлены претензии, исх. № 217/03-04 от 05.02.2019 об оплате суммы в размере 2 317 738 руб. 04 коп. за 2423 случая оказания медицинской помощи, отклоненные с оплаты по коду дефекта 5.3.2 «Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС», повторная претензия от 07.09.2021 (исх. № 1867/03-04) об оплате задолженности, пени.

В ответ на претензии письменных или иных возражений со стороны ответчика не поступало.

Указанные выше обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Истец поясняет, что превышение объемов связано с переносом отчетного периода с 20 декабря на 31 декабря 2018 года. Претензий от страховой медицинской организации по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес истца не поступало, кроме того медико-экономической экспертизой по 2 423 случаям оказания медицинской помощи ГУАЗ РК «КДЦ» в декабре 2018 года дефектов при оказании помощи не выявлено.

По мнению истца, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Исследовав и оценив материалы дела и представленные доказательства в их совокупности, суд пришел к выводу об отсутствии правовых и фактических оснований для удовлетворения исковых требований по следующим основаниям.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, ГАУЗ РК «КДЦ» оказало медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Пунктом 4.1 типового договора установлено, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Данное условие договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи подлежащей оплате по договору. Истец согласился с данным объемом и не обжаловал его в досудебном и судебном порядке.

Между тем, истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства. В пределах объемов, выделенных для истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1. Договора.

Также, суд учитывает, что согласно пункту 5.16.1. Договора Истец, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Такой заявки за декабрь 2018 года истцом суду не представлено. По сведениям третьего лица, в декабре 2018 года истец с ходатайством о выделении дополнительных объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи в части посещений с профилактическими и иными целями не обращался. С учетом чего, довод истца о продлении финансового года судом отклоняется как несостоятельный.

Комиссия действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС.

Согласно положению о деятельности комиссии, комиссия распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4). Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе (пункт 5). Комиссия на заседаниях по представленным секретарём комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской федерации (пункт 15).

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией. Оплата ответчиком такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу пункта 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ.

Решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке.

По аналогичным спорам (определение Верховного Суда РФ от 03.07.2017 г.№ 308- ЭС17-8028) суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска о взыскании целевых средств с превышением объемов медицинской помощи. При этом суды указали, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств ОМС.

При этом, суд считает, что Истцом также не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанных актов МЭК.

Тем самым, обращение истца в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда истец не исполнил обязательств, связанных с изменением условия об объемах медицинской помощи, установленных в договоре, и не оспаривал установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права и самостоятельным основанием в отказе в удовлетворении иска.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд отказывает в удовлетворении заявленных исковых требований.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на истца. Государственная пошлина в сумме 2189 руб. подлежит возврату истцу пропорционально размеру исковых требований, производство по рассмотрению которых прекращено.

Руководствуясь статьями 49, 110, 150-151, 167-171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Принять отказ государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» от иска в части требований о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» 437 820 руб. 70 коп. пени, начисленных за период с 16.01.2019 по 07.09.2021, производство по делу в данной части прекратить.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Возвратить государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2189 руб.

Выдать справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления текста решения в полном объеме.


Судья А.В. Шевелёва