Решение от 24 июля 2023 г. по делу № А27-5345/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело № А27-5345/2023


Р Е Ш Е Н И Е именем Российской Федерации

24 июля 2023 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 19 июля 2023 г. Решение в полном объеме изготовлено 24 июля 2023 г. Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Бондаренко С.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев дело по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет", г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>),

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>)

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, город Кемерово, Кемеровская область (ОГРН <***>, ИНН <***>).

об обязании совершить действия и взыскании денежных средств при участии:

от истца (онлайн) – ФИО2, доверенность № 550/НС от 01.11.2022, паспорт, диплом;

от ответчика (онлайн) – ФИО3, доверенность 108 от 15.12.2022;

от третьего лица - ФИО4, доверенность № 4089 от 23.06.2023, паспорт, диплом,

у с т а н о в и л:

истец обратился с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса о взыскании 2 672 957 руб. 83 коп. долга.

Истцом неоднократно менялись требования и состав ответчиков.

В судебном заседании 19.07.2023 удовлетворено ходатайство истца об уточнении требований. Истец просит обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахованис - ОМС» денежными средствами, для последующей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в размере 2 672 957 руб. 83 коп.; взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» задолженность по оплате за оказанную медицинскую помощь в размере 2 672 957 руб. 83 коп.

На вопрос суда, намерен ли истец обратиться с отдельным заявлением в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации или заявить такие требования в настоящем деле, представитель истца пояснила, что настаивает на рассмотрении заявленных требований в порядке искового производства. Ранее указывала, что истцом пропущен срок на подачу заявления в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Стороны поддержали доводы иска и возражений на иск.

Выслушав представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в том числе территориальной программы ОМС, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию в 2022 году (код медицинской организации по реестру 420417).

Между истцом и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее по тексту- ТФОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 № 029.

В соответствии с условиями договора, истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором ( п 1.1. Договора).

В течении 2022 года Истцом была оказана медицинская помощь лицам, с хронических болезных почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям). Пациентам были проведены процедуры гемодиализа.

Как следует из пункта 144 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

На основании пункта 8.8. договора, ТФОМС были предъявлены счета и реестры счетов по пациентам за медицинскую помощь, оказанную истцом лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В адрес истца были направлены заключения по результатам медикоэкономического контроля:

- заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0122_05678 от 08.02.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0222_05678 от 05.03.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0322_05678 от 07.04.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0422_05678 от 12.05.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0522_05678 от 07.06.2022;


- заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0622_05678 от 07.07.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0722_05678 от 05.08.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0922_05678 от 07.10.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1022_05678 от 08.11.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1122 05678 от 06.12.2022; - заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1222_05678 от 10.01.2023.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

ТФОМС, по результатам медикоэкономического контроля в медицинской документации истца выявлены записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи: Код дефекта: 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Общая сумма, исключаемая из оплаты на основании кода дефекта 1.4.4., по результатам проведенных медикоэкономического контроля в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» за период январь-декабрь 2022 года, составила 2 672 957 руб. 83 коп.

Поскольку ТФОМС отказал в принятии спорной суммы к оплате, у общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» отсутствует обязанность по перечислению спорной суммы истцу.

Отказывая в удовлетворении иска, суд руководствуется следующим.

Статьями 40-42 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено следующее.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность,


периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.


Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Заключения по результатам МЭК № M3K_S190_0122_05678 от 08.02.2022; № M3K_S190_0222_05678 от 05.03.2022; № M3K_S190_0322_05678 от 07.04.2022; № M3K_S190_0422_05678 от 12.05.2022; № M3K_S190_0522_05678 от 07.06.2022; № M3K_S190_0622_05678 от 07.07.2022; № M3K_S190_0722_05678 от 05.08.2022; № M3K_S190_0922_05678 от 07.10.2022; № M3K_S190_1022_05678 от 08.11.2022; № M3K_S190_1122 05678 от 06.12.2022; № M3K_S190_1222_05678 от 10.01.2023, не были оспорены истцом в судебном порядке. Следовательно, указанные ненормативно правовые акты являются действующими.

Ссылка истца на пункт 4 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами» (Тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда), отклоняется судом. Требования истца в настоящем иске основаны на неисполнении договора. Кроме того, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает порядок оспаривания заключения ТФОМС.

Также суд соглашается с доводом общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», что последний может оплачивать счета только прошедшие медикоэкономический контроль, то есть обязанность по оплате возникает у страховой организации только после проведения медикоэкономического контроля.

Нарушений прав истца ответчиком (обществом с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС») на оплату оказанной медицинской помощи в ходе рассмотрения дела не установлено.

Таким образом, заявленные требования являются не обоснованными и не подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины, на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет", г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета 6 000 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья С.С. Бондаренко

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 28.02.2023 5:05:00

Кому выдана Бондаренко Сергей Сергеевич