Решение от 29 июля 2020 г. по делу № А40-331768/2019

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-331768/19-143-2508
29 июля 2020 года
г.Москва


Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 29 июля 2020 года

Арбитражный суд в составе:

Судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ФГБУ «Поликлиника №3» (ИНН <***>)

к МГФОМС (ИНН <***>)

с участием 3-его лица ТФОМС

о взыскании 2.573.633 руб. 55 коп.

при участии:

от истца: ФИО2 дов. от 27.05.20г.

от ответчика: ФИО3 дов. от 10.01.2020г.

от 3-его лица: ФИО4 дов. от 10.12.2018г.

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное государственное бюджетное управление «Поликлиника №3» обратилась в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг в размере 2 573 633 руб. 55 коп.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, просил иск удовлетворить.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований, по доводам отзыва.

Представитель третьего лица представил пояснения по заявленным требованиям.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

Как следует из материала дела между сторонами 29 декабря 2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ № 2470 (далее - «договор»), в соответствии с которым истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (далее - «ОМС») на территории других субъектов Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»), в объеме и на условиях базовой программы ОМС, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС.

Дополнительным соглашением от 25.12.2017 действие договора было продлено на 2018 год, а дополнительным соглашением от 29.12.2018 действие договора было продлено на 2019 год.

В период с января 2017 года по март 2019 года истец оказывал необходимую медицинскую помощь иногородним гражданам в объеме и на условиях базовой программы ОМС, а ответчик производил оплату.

В апреле 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2497 медицинских услуг на общую сумму 758683,20 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2065 медицинских услуг на общую сумму 356623,79 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN049 от 22.05.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов». Истец с исключением из оплаты 356623,79 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

Истец направил ответчику письмо от 15.05.2019 №26-04/07-61 в котором обосновал незаконность действий ответчика по исключению из оплаты оказанных медицинских услуг тем, что истец не имеет прямых договорных отношений на оказание и оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территориях других субъектов РФ, первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, в рамках территориальных программ ОМС на 2019 год.

На претензию истца, направленную с письмом от 15.05.2019 №26-04/07-61, ответчик письмом от 24.06.2019 №04-03-04/12512 сообщил, что в соответствии с п. 3.5 договора не подлежит оплате медицинская помощь в случае осуществления медицинской организацией (далее - «МО») деятельности в сфере ОМС в других субъектах РФ, подтвержденная включением МО в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС соответствующего субъекта РФ.

Ответчик письмом от 30.05.2019 № 04-03-04/10663 сообщил, что оплата счетов истца за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, должна осуществляться страховыми медицинскими организациями (далее - «СМО») в рамках установленных объемов медицинской помощи территориальных программ медицинского страхования указанных субъектов РФ и оплате из средств ОМС города Москвы не подлежит.

Истец на письмо ответчика от 30.05.2019 №04-03-04/10663 направил претензию от 07.06.2019 №26-04/07-68, в которой указал, что ответчик нарушает условия договора, отказывая в оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях истцом иногородним гражданам в рамках территориальной программы ОМС на 2019 год, так как истец получает оплату от СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории других субъектов РФ, исключительно за оказанные иногородним гражданам медицинские услуги в сфере г ОМС по профилю «лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в условиях дневного стационара», что подтверждается уведомлением истца, направленным в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области от 24.08.2018 № 26-04/06-72 и информацией, размещенной на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области.

С письмом от 31.05.2019 № 26-04/07-65 истец направил ответчику протокол разногласий от 31.05.2019 №26-04/07-66 к акту медико-экономического контроля № 5105934IN049 от 22.05.2019 за апрель 2019 года и претензию.

На претензию, которую истец направил с письмом от 31.05.2019 № 26-04/07-65, Ответчик в письме от 10.06.2019 №08-02-04/11258 сообщил, что счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в апреле 2019 года - 2065 случаев на сумму 356623,79 руб., отклонены от оплаты, тем самым ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 356623,79 руб.

В мае 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2351 медицинскую услугу на общую сумму 458995,37 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 №158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2019 медицинских услуг на общую сумму 298556,27 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN059 от 17.06.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов».

Истец с исключением из оплаты 298556,27 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 02.07.2019г. №26-04/07-79 истец направил ответчику протокол разногласий №26-04/07-80 к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN059 от 17.06.2019 за май 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 24.07.2019 № 08-02-04/14860 признал претензию истца необоснованной, тем самым ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 298 556,27 руб.

В июне 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2604 медицинские услуги на общую сумму 747590,37 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2136 медицинских услуг на общую сумму 335180,96 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN069 от 12.07.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов». Истец с исключением из оплаты 335180,96 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 26.07.2019 №26-04/07-90 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN069 от 12.07.2019 за июнь 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 14.08.2019 № 08-02-04/15912 признал претензию истца необоснованной, тем самым ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 335180,96 руб.

В июле 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2929 медицинских услуг на общую сумму 818777,40 руб. и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2410 медицинских услуг на общую сумму 399970,42 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN079 от 15.08.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов». Истец с исключением из оплаты 399970,42 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

С письмом от 06.09.2019 №26-04/07-107 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN079 от 15.08.2019 за июль 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 23.09.2019 № 08-02-04/18205 признал претензию истца необоснованной, тем самым ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 399970,42 руб.

В августе 2019 года Истец оказал иногородним гражданам 2979 медицинских услуг на общую сумму 499557,77 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2456 медицинских услуг на общую сумму 394964,99 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN089 от 17.09.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов». Истец с исключением из оплаты 394964,99 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 04.10.2019 №26-04/06-220 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN089 от 17.09.2019 за август 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 12.11.2019 № 08-02-04/21982 признал претензию истца необоснованной, тем самым ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 394 964,99 руб.

В сентябре 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2729 медицинских услуг на общую сумму 911436,48 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полисобязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2220медицинских услуг на общую сумму 371046,00 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN099 от 16.10.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов». Истец с исключением из оплаты 371046,00 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

С письмом от 21.11.2019 № 26-04/07-144-1 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN099 от 16.10.2019 за сентябрь 2019 года и претензию.

В октябре 2019 года истец оказал иногородним гражданам 3369 медицинских услуг на общую сумму 1108454,49 руб. и представил их к оплате ответчику. Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, и раздела X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации» Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, исключил из оплаты 2741 медицинских услуг на общую сумму 417291,12 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта № 5105934IN109 от 19.11.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) «Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов».

Истец с исключением из оплаты 417291,12 руб. не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 04.12.2019 №26-04/04-153 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля № 5105934IN109 от 19.11.2019 за октябрь 2019 года и претензию.

Однако, ответчик в нарушение установленного порядка, исключил из оплаты оказанные истцом в апреле - октябре 2019 года медицинские услуги со ссылкой на п. 3.5 договора (в редакции дополнительного соглашения от 25.12.2017):«... 3.5. не подлежит оплате по настоящему договору медицинская помощь: в случае осуществления медицинской организацией деятельности в сфере ОМС в других субъектах РФ, подтвержденной включением Медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта РФ.».

Так, истец не осуществлял и не осуществляет и деятельность в сфере ОМС в других субъектах РФ, так как не имеет законных оснований на это, что подтверждается Лицензией № ФС-99-01-009575 от 18.10.2018 на осуществление медицинской деятельности, в которой указан адрес места осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности: 129090, <...>.

Все исключенные ответчиком из оплаты медицинские услуги относятся к первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, оказывались по месту нахождения истца в городе Москве застрахованным по ОМС в Московской области иногородним гражданам, медицинское обслуживание которых возложено на Управление делами Президента Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и подлежат оплате в соответствии с договором.

Деятельность в сфере ОМС в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов в отношении иногородних граждан, застрахованных по ОМС в Московской области, осуществляется истцом по месту его нахождения в городе Москве исключительно по профилю «акушерство и гинекология (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий)», что подтверждается выпиской из Реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность по Московской областной программе обязательного медицинского страхования в 2019 году, и оплачивается в ином порядке.

Ссылаясь на то, что медицинская помощь (медицинские услуги) была оказана истцом застрахованным по ОМС иногородним гражданам в полном объеме, в установленные сроки, с надлежащим качеством и в соответствующих условиях, а потому в соответствии с п.п. 1, 2.2.1, 2.3.1, 2.3.2, 3.2 договора, Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, п. 1 ч. 1 ст. 20, ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» должна быть оплачена ответчиком, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав представленные и имеющиеся в деле доказательства, судом установлено следующее.

Как отмечено ранее между сторонами 29 декабря 2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ № 2470 («договор»).

В соответствии с п. 1 Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории других субъектов РФ, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а МГФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 3.5 указанного Договора сторонами согласованы условия, при которых медицинская помощь оплате не подлежит. Одним из таких условий является факт осуществления медицинской организацией деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в других субъектах РФ, подтвержденной присвоением медицинской организации реестрового номера соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами (ч.З ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте в сети «Интернет» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области ФГБУ «Поликлиника № 3» участвовала в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год, что подтверждается присвоенным реестровым номером - 509008.

Кроме того, ФГБУ «Поликлиника № 3» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы с присвоением реестрового номера - № 774510, что подтверждается выпиской из реестра медицинских организаций, опубликованного на официальном сайте МГФОМС (имеется в материалах дела).

В нарушение пункта 3.5 Договора ФГБУ «Поликлиника № 3» за период с апреля по октябрь 2019 года предъявляло к оплате счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Московской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в Московской области, подлежат предъявлению в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в Московской области, которые, в свою очередь, обязаны принять и оплатить счета за оказанную медицинскую помощь с учетом результатов контроля по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере ОМС в Московской области.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

МГФОМС во исполнение ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ и обязательств по Договору был проведен медико-экономический контроль счетов, предъявленных к оплате.

По результатам проведенного медико-экономического контроля сумма, принятая к оплате составила 2 729 861,53 руб., тогда как отклоненная от оплаты сумма составила 2 573 633,55 руб.

Согласно Актам медико-экономического контроля выявлены коды дефектов оказания медицинской помощи Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 и приложением № 3 к Договору в том числе:

Код дефекта 5.2.2 - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и др.).

Код дефекта 5.2.1 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.

Код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение реестра счетов.

Так, предъявленный истцом счет и реестр счетов за апрель 2019 года на сумму 758 683,20 руб., оплачен в размере 402 059,41 руб.

По результатам медико-экономического контроля был выявлен дефект оказания медицинской помощи, соответствующий коду дефекта 5.1.4, что означает исключение из оплаты суммы в размере 356 623,79 руб. в связи с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за май 2019 года на сумму 458 995,37 руб., оплачен в размере 160 439,10 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.1.4 на сумму 292 991,56 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год; 5.2.1 на сумму 111,70 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.2.2 на сумму 5 071,79 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.); 5.1.4 на сумму 381,22 руб., связанный с указанием в реестре счетов неверных сведений о характере заболевания.

Счет, предъявленный истцом за июнь 2019 года на сумму 747 590,37 руб., оплачен в размере 412 409,41 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.1 на сумму 15 681,64 руб. связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.1.4 на сумму 319 499,32 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за июль 2019 года на сумму 818 777,40 руб., оплачен в размере 418 806,98 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.2 на сумму 4 158,53 руб. связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации. В спорном случае истцом в поданном счете на иногороднего застрахованного лица указан только регион проживания (Московская область), без указания полного адреса; 5.2.1 на сумму 9 615 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 4 893,17 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 381 303,72 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за август 2019 года на сумму 499 557,77 руб., оплачен в размере 104 592,78 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов:5.2.2 на сумму 1 764,23 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.). Истцом при предъявлении счета допущена повторная запись одного пациента с разными полисами/документами, а именно забракованы счета на четырех застрахованных лиц с разными полисами и идентичными сведениями о Ф.И.О. и дате рождения; 5.2.1 на сумму 1 207,26 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.1.4 на сумму 391 993,50 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за сентябрь 2019 года на сумму 911 436,48 руб., оплачен в размере 540 390,48 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.2 на сумму 3 063,88 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.). Истцом при формировании счета на оплату введен недостоверный номер полиса ОМС застрахованного лица.

При этом истец при формировании счета (реестра счетов) на оплату медицинской помощи имеет возможность проверки единого номера полиса в подсистеме ЕРЗЛ (ПУМП); 5.2.1 на сумму 11 170,67 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 794,54 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 356 016,91 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за октябрь 2019 года на сумму 1 108 454,49 руб., оплачен в размере 691 163,37 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.1 на сумму 7 188,88 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 3 783,33 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 406 318,91 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Таким образом, доводы истца о том, что вся сумма медицинской отклоненная по результатам медико-экономического контроля отклонена по причине осуществления медицинской организацией деятельности в сфере ОМС на территории других субъектов являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Сумма, не оплаченная по коду дефекта, не связанная с причиной отклонения, указанной истцом в исковом заявлении и составляет 2 504 747,71 руб., тогда как сумма, отклоненная от оплаты по иным дефектам оказания медицинской помощи, составляет 68 885,84 руб.

Учитывая вышеизложенное, требования истца подлежат удовлетворению лишь в размере 2 504 747 руб. 71 коп.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на ответчика расходы истца по госпошлине.

Руководствуясь ст. ст. 8, 12, 307-310, 779, 780 ГК РФ, ст. ст. 65, 68, 71, 75, 110, 123, 137, 156, 167-171, 176, 180, 181, 319 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ 2 504 747руб. 71коп. задолженности и 35 524руб. 00коп. расходов по уплате госпошлины.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья О.С. Гедрайтис